Abuso sexual na infância causa Transtorno de Personalidade Borderline (TPB)?

“O abuso sexual na infância ou na adolescência causa Transtorno de Personalidade Borderline?”

Essa é uma pergunta que frequentemente recebo na prática clínica e em eventos científicos. E, embora pareça uma pergunta simples, a resposta exige bastante cuidado.

Existe uma extensa literatura mostrando que pessoas com TPB apresentam, em diferentes estudos, taxas elevadas de relatos de abuso sexual, abuso físico, abuso emocional, negligência e outras experiências adversas durante a infância e a adolescência. A questão fundamental é compreender o que essa associação significa.

Associação não significa causalidade

Quando duas coisas aparecem relacionadas em uma pesquisa, isso não significa automaticamente que uma seja a causa da outra. Esse princípio é particularmente importante quando falamos sobre experiências traumáticas na infância e transtornos mentais.

Portanto, afirmar que:

“A pessoa tem TPB porque sofreu abuso sexual na infância”

é uma conclusão que vai muito além do que os estudos permitem afirmar.

O que os estudos clássicos encontraram?

A relação entre experiências adversas na infância e TPB já era observada na literatura que fundamentou o desenvolvimento da Terapia Comportamental Dialética (DBT).

Na página 61 do manual de Linehan, publicado originalmente em 1993, são apresentados diversos estudos realizados principalmente nas décadas de 1980 e início dos anos 1990 que encontraram taxas elevadas de relatos de abuso sexual na infância entre mulheres com TPB. Esses dados foram importantes, historicamente, para chamar a atenção para a frequência de experiências adversas na infância entre pacientes com TPB. Entretanto, atualmente dispomos de evidências que permitem analisar essa relação de maneira mais ampla e metodologicamente mais cuidadosa.

Um estudo importante publicado posteriormente por Zanarini et al. (1997) avaliou retrospectivamente experiências adversas na infância em 467 pacientes internados com transtornos de personalidade, incluindo 358 com TPB. Entre os pacientes com TPB, 91% relataram ter sofrido algum tipo de abuso e 92% relataram negligência antes dos 18 anos. Eles também apresentaram maior frequência de relatos de abuso sexual por não cuidadores, além de abuso emocional e físico por cuidadores, quando comparados a pacientes com outros transtornos de personalidade.

Porter et al. (2020) realizaram uma meta-análise de 97 estudos para investigar a magnitude e a consistência da associação entre adversidade infantil e TPB em diferentes desenhos de pesquisa. Nos estudos caso-controle, pessoas com TPB apresentaram maior probabilidade de relatar adversidade infantil quando comparadas a participantes sem transtornos clínicos. Essa associação foi menor nos estudos de coorte retrospectiva e epidemiológicos.

A meta-análise também encontrou associações significativas entre TPB e diferentes formas de adversidade infantil, não apenas abuso sexual. Abuso emocional e negligência, por exemplo, apresentaram associações particularmente importantes. Esses resultados reforçam que a relação entre adversidade infantil e TPB não pode ser reduzida exclusivamente à experiência de abuso sexual.

Após a publicação da meta-análise de Porter et al. (2020), Kleindienst, Vonderlin, Bohus e Lis (2021) publicaram uma análise complementar, chamando atenção para aspectos metodológicos importantes na interpretação desses resultados.

Os autores destacaram que o tipo de grupo de comparação e o desenho do estudo podem influenciar de maneira importante a estimativa da associação entre adversidade infantil e TPB. Também ressaltaram limitações relacionadas à utilização de medidas retrospectivas de adversidade infantil e defenderam a importância de estudos que utilizem múltiplas fontes de informação para avaliar experiências adversas na infância.

Esse ponto é especialmente relevante para a pergunta discutida neste artigo. Quando uma pesquisa encontra uma associação entre abuso ou outras formas de adversidade infantil e TPB, precisamos considerar como essa associação foi medida, quem participou do estudo e qual foi o grupo utilizado para comparação.

Em conjunto, essas evidências sustentam uma associação entre adversidades na infância e TPB, mas também mostram que a magnitude dessa associação varia conforme o desenho do estudo, a população investigada e a forma de mensuração das experiências adversas. Portanto, os dados disponíveis não permitem concluir que o abuso sexual infantil seja, isoladamente, uma causa determinante do transtorno.

Qual é, então, a força e a natureza da associação entre adversidade infantil e TPB, e até que ponto os estudos permitem falar em causalidade?

A resposta atual é mais cuidadosa: existe uma associação consistente entre adversidade infantil e TPB, mas os dados disponíveis não permitem reduzir o desenvolvimento do transtorno a uma única experiência, como o abuso sexual infantil.

Então, por que existe uma associação entre adversidade infantil e TPB?

Essa é uma pergunta muito mais interessante do que simplesmente perguntar se o abuso “causa” o borderline.

O desenvolvimento de um transtorno de personalidade é complexo e envolve múltiplos fatores. Na perspectiva de Linehan, o TPB é compreendido a partir de um modelo biossocial, no qual vulnerabilidades individuais, especialmente relacionadas à regulação emocional interagem continuamente com o ambiente.

Nesse sentido, experiências adversas durante o desenvolvimento podem fazer parte da trajetória de algumas pessoas com TPB. Entretanto, não existe apenas um caminho para o desenvolvimento do transtorno. Duas pessoas podem receber o mesmo diagnóstico e ter histórias de desenvolvimento completamente diferentes.

Uma pode ter vivenciado abuso sexual infantil. A outra pode ter crescido em um ambiente marcado principalmente por invalidação emocional. Já outra pode apresentar uma combinação de vulnerabilidades biológicas, dificuldades relacionais e experiências ambientais adversas.

Por isso, não devemos procurar uma única experiência responsável por explicar todo o transtorno. Milhares de pessoas vivenciam violência sexual durante a infância e a adolescência, mas essas experiências não levam necessariamente ao desenvolvimento de Transtorno de Personalidade Borderline (TPB). As respostas ao trauma são heterogêneas: algumas pessoas desenvolvem transtornos mentais, outras apresentam sofrimento psicológico significativo sem preencher critérios diagnósticos específicos, e outras não desenvolvem consequências psicopatológicas persistentes.

Portanto, vivenciar abuso sexual na infância não significa necessariamente desenvolver TPB.

Nem todas as pessoas com TPB sofreram abuso sexual

O caminho inverso também é verdadeiro. Embora estudos encontrem taxas elevadas de relatos de abuso infantil em amostras de pessoas com TPB, não é correto pressupor que toda pessoa com TPB tenha sofrido abuso sexual, abuso físico ou negligência traumática grave.

Linehan chama atenção para esse cuidado em seu manual. Ao discutir a história de pacientes em tratamento, ela observa que muitas podem apresentar experiências de abuso ou negligência, mas ressalta que os profissionais não devem pressupor que todas as pacientes borderline tenham necessariamente uma história de abuso físico ou sexual grave (Linehan, 1993, p. 153).

Essa observação continua sendo clinicamente importante. Investigar a história de trauma é diferente de presumir a existência de trauma. Um profissional pode perguntar sobre experiências adversas na infância de maneira cuidadosa e não sugestiva, permitindo que a própria pessoa relate sua história. Isso é muito diferente de interpretar automaticamente determinadas características do TPB como evidência de que um abuso ocorreu.

O abuso sexual pode ser um fator de risco?

Sim.

Essa é provavelmente uma das formas mais cuidadosas de descrever a relação. Podemos considerar o abuso sexual infantil e outras experiências adversas como fatores de risco associados ao desenvolvimento de diferentes problemas psicológicos, incluindo características e sintomas relacionados ao TPB.

Mas um fator de risco não é um destino. Ter um fator de risco aumenta uma probabilidade; não determina um resultado. É semelhante ao que ocorre em outras áreas da medicina e da psicologia: possuir determinado fator associado a uma condição não significa que todas as pessoas expostas desenvolverão aquela condição.

Por isso, a formulação:

“O abuso sexual infantil é um fator de risco associado ao TPB”

é cientificamente muito mais adequada do que:

“O abuso sexual infantil causa TPB.”

E o que acontece com as consequências do abuso?

Na página 154 de seu manual, Linehan também apresenta, com base no trabalho de Briere (1989), diversas possíveis sequelas associadas ao abuso sexual na infância (Briere, 1989, citado por Linehan, 1993, p. 154).

Entre elas estão:

• memórias intrusivas e pesadelos;

• sintomas dissociativos;

• dificuldades de sono e concentração;

• culpa e vergonha;

• autoinvalidação;

• desamparo e desesperança;

• desconfiança interpessoal;

• ansiedade e hipervigilância;

• dificuldades nos relacionamentos;

• depressão;

• retraimento;

• percepção persistente de perigo;

• autoimagem negativa;

• dificuldades de enfrentamento e esquiva.

  
  

É importante observar, porém, que essas consequências não são exclusivas do TPB. Algumas delas também aparecem em pessoas com TEPT e outras condições relacionadas ao trauma. Da mesma forma, a presença de uma dessas características não permite concluir que uma pessoa tenha sofrido abuso sexual na infância. Essa é uma distinção essencial para a prática clínica.

Abuso, trauma e ter um diagnóstico não são sinônimos

Precisamos separar três conceitos:

experiência traumática, consequências psicológicas do trauma e diagnóstico psiquiátrico.

Uma pessoa pode sofrer uma experiência traumática sem desenvolver TEPT. Pode desenvolver sintomas relacionados ao trauma sem preencher critérios para TEPT. Pode apresentar TEPT sem TPB. Pode apresentar TPB sem histórico de abuso sexual. E pode apresentar simultaneamente TPB e um transtorno relacionado ao trauma.

Portanto, não devemos transformar uma experiência de vida em um diagnóstico. Da mesma forma, não devemos utilizar um diagnóstico para presumir uma história de vida que a pessoa não relatou.

O risco de uma explicação simplista

Existe um problema quando começamos a explicar o TPB exclusivamente pelo trauma. Se afirmarmos que “borderline é consequência de abuso sexual infantil”, acabamos ignorando pessoas com TPB que não apresentam essa história. Também corremos o risco de ignorar outros fatores envolvidos no desenvolvimento do transtorno.

Por outro lado, negar a importância das experiências traumáticas também seria inadequado. A literatura demonstra que existe uma associação relevante entre adversidade infantil e TPB.

O desafio científico está justamente em sustentar essas duas ideias simultaneamente: o trauma pode ser muito importante, mas não explica sozinho o desenvolvimento do TPB. Essa é uma posição mais complexa, mas também mais compatível com as evidências disponíveis.

Voltando à pergunta inicial: o abuso sexual na infância causa TPB?

Voltando à pergunta inicial: o abuso sexual na infância causa TPB?

Depois de considerar os achados científicos apresentados ao longo deste artigo, a resposta mais adequada é:

Não podemos afirmar que o abuso sexual na infância ou na adolescência, isoladamente, cause o Transtorno de Personalidade Borderline (TPB). O que a literatura científica sustenta é a existência de uma associação entre experiências adversas na infância e o TPB, com taxas elevadas de relatos de abuso e outras adversidades na infância observadas em diferentes amostras de pessoas com o transtorno.

O abuso sexual infantil pode constituir um fator de risco entre diversos fatores individuais, psicológicos e ambientais, mas não determina, por si só, o desenvolvimento do TPB.

Isso significa que:

• nem toda pessoa que sofreu abuso sexual desenvolverá TPB;

• nem toda pessoa com TPB sofreu abuso sexual;

• e a presença de abuso sexual infantil, isoladamente, não é suficiente para explicar o desenvolvimento do transtorno.

Conforme já discutido em outro artigo aqui em nosso blog post, o desenvolvimento do TPB é multifatorial e envolve a interação dinâmica entre diferentes vulnerabilidades individuais, processos de aprendizagem, regulação emocional, relações interpessoais e condições ambientais ao longo do desenvolvimento.

Assim, a evidência científica não sustenta uma relação simples de causa e efeito entre abuso sexual infantil e TPB. A relação é mais complexa e deve ser compreendida dentro de um modelo multifatorial e desenvolvimental.

Uma última reflexão

Quando uma pessoa com TPB relata ter sofrido abuso sexual na infância, essa experiência merece ser escutada com seriedade, respeito e cuidado. Reconhecer o impacto do trauma, entretanto, não significa reduzir a pessoa àquilo que aconteceu com ela.

Da mesma forma, quando uma pessoa com TPB não relata uma história de abuso, isso não invalida seu sofrimento nem torna sua história menos complexa. A ciência nos convida a evitar respostas simples para fenômenos complexos.

O abuso sexual infantil é uma experiência potencialmente devastadora e está associado a diferentes formas de sofrimento psicológico. O TPB, por sua vez, é um transtorno complexo, cuja apresentação e desenvolvimento não podem ser reduzidos a uma única experiência ou explicação.

Por isso, talvez a pergunta não deva ser apenas:

“O abuso sexual causa borderline?”

Mas também:

“Como diferentes vulnerabilidades e experiências ao longo do desenvolvimento interagem para produzir os padrões de sofrimento observados no TPB?”

Essa é uma pergunta mais difícil. E, também, uma pergunta cientificamente mais adequada.

No próximo artigo

Se o abuso sexual infantil não constitui, isoladamente, uma explicação causal suficiente para o TPB, surge uma segunda questão fundamental:

Qual é o papel do trauma na apresentação clínica do TPB? E onde entram a DBT e os protocolos focados em trauma quando trauma e TPB coexistem?

Esse será o tema do próximo artigo da série da DBT Paraná.

Referências

Kleindienst, N., Vonderlin, R., Bohus, M., & Lis, S. (2021). Childhood adversity and borderline personality disorder. Analyzes that complement the meta-analysis by

Linehan, M. M. (1993). Cognitive-behavioral treatment of borderline personality disorder. Guilford Press.

Porter, C., Palmier‐Claus, J., Branitsky, A., Mansell, W., Warwick, H., & Varese, F. (2020). Childhood adversity and borderline personality disorder: a meta-analysis. Acta Psychiatrica Scandinavica, 141(1), 6-20.

Zanarini, M. C., Williams, A. A., Lewis, R. E., Reich, R. B., Vera, S. C., Marino, M. F., Levin, A., Yong, L., & Frankenburg, F. R. (1997). Reported pathological childhood experiences associated with the development of borderline personality disorder. American Journal of Psychiatry, 154(8), 1101–1106. https://doi.org/10.1176/ajp.154.8.1101

Fonte citada por Linehan:

Briere, J. (1989). Therapy for adults molested as children. Springer Publishing Company.