DBT-PE e DBT-PTSD: Abordagens Complementares Baseadas em Evidências para TEPT e Trauma Complexo

 

O tratamento do TEPT em indivíduos que apresentam desregulação emocional grave, suicidabilidade crônica, comportamentos autolesivos e psicopatologia complexa relacionada ao trauma tem historicamente representado um dos maiores desafios da psicologia clínica e da psiquiatria (Linehan, 1993; van der Kolk, 2014).

Durante muitos anos, clínicos manifestaram preocupações sobre a implementação de intervenções focadas no trauma em populações de alto risco devido ao receio de desestabilização, agravamento dos sintomas, abandono do tratamento e aumento do comportamento suicida (Becker et al., 2004; Harned et al., 2012). Consequentemente, terapias focadas no trauma eram frequentemente adiadas ou completamente evitadas em pacientes com grave desregulação comportamental, apesar das evidências indicarem que o TEPT não tratado contribui substancialmente para prejuízos funcionais, sofrimento emocional e risco de suicídio (Cloitre et al., 2019).

Nesse contexto, surgiram dois importantes tratamentos para trauma informados pela DBT: a DBT com Exposição Prolongada (DBT-PE) e a Terapia Comportamental Dialética para TEPT (DBT-PTSD) (Bohus et al., 2013; Harned et al., 2014). Embora ambas compartilhem fundamentos comportamentais, dialéticos e focados no trauma, foram desenvolvidas para responder a desafios clínicos distintos e atender diferentes populações de pacientes.

Discussões recentes em comunidade clínica e acadêmica ocasionalmente retrataram essas abordagens como modelos concorrentes de tratamento. Entretanto, essa visão simplifica excessivamente a complexidade da psicopatologia relacionada ao trauma e ignora diferenças importantes na ênfase teórica, nos alvos terapêuticos e nas características dos pacientes.

Este artigo argumenta que a DBT-PE e a DBT-PTSD são melhor compreendidas como intervenções complementares dentro de uma estrutura mais ampla de psiquiatria de precisão.

DBT-PE: Integrando Terapia de Exposição à DBT Padrão

A DBT-PE foi desenvolvida por Melanie Harned e colaboradores para abordar um antigo dilema clínico: como oferecer, de forma segura, uma terapia de exposição baseada em evidências para indivíduos com TEPT que também apresentam comportamentos suicidas, comportamento autolesivo e grave desregulação emocional (Harned et al., 2012; Harned et al., 2014).

O protocolo integra a Terapia de Exposição Prolongada (Foa et al., 2007) dentro da estrutura da DBT padrão (Linehan, 1993).

O tratamento segue a hierarquia tradicional da DBT, na qual comportamentos que ameaçam a vida, comportamentos que interferem na terapia e comportamentos que comprometem gravemente a qualidade de vida são tratados antes do início do processamento do trauma.

Após atingir estabilização comportamental suficiente, os pacientes entram na fase focada no trauma, que inclui:

• Exposição imaginária;

• Exposição in vivo;

• Processamento pós-exposição.

  
  

Em consonância com a Teoria do Processamento Emocional (Foa & Kozak, 1986) e a Teoria da Aprendizagem Inibitória (Craske et al., 2014), a esquiva relacionada ao trauma é conceituada como um dos principais mecanismos de manutenção do TEPT.

Assim, reduzir a esquiva e aumentar a disposição para experienciar pensamentos, emoções, sensações corporais e memórias relacionadas ao trauma constituem alvos terapêuticos centrais.

DBT-PTSD: Abordando as Consequências Mais Amplas do Trauma Complexo

A DBT-PTSD foi desenvolvida pelo professor e Dr. Martin Bohus e colaboradores para tratar TEPT associado a trauma interpessoal grave e prolongado, particularmente abuso sexual na infância e vitimização crônica (Bohus et al., 2013; Bohus et al., 2020).

Embora inicialmente avaliada em mulheres com TEPT e características de transtorno da personalidade borderline, a intervenção foi concebida para abordar um conjunto mais amplo de dificuldades frequentemente observadas após traumas desenvolvimentais e interpessoais.

O modelo teórico propõe que o trauma interpessoal crônico frequentemente produz psicopatologia que vai além do condicionamento baseado no medo e da esquiva.

As dificuldades persistentes podem ser mantidas por:

• Vergonha relacionada ao trauma;

• Culpa relacionada ao trauma;

• Nojo direcionado a si mesmo;

• Identidade perturbada;

• Insegurança interpessoal;

• Autodesprezo;

• Crenças desadaptativas relacionadas ao trauma.

  
  

Consequentemente, a DBT-PTSD integra exposição ao trauma dentro de um modelo multimodal mais amplo que combina:

• Treinamento de habilidades da DBT;

• Reestruturação cognitiva;

• Intervenções baseadas em aceitação;

• Fortalecimento do autoconceito;

• Estratégias focadas em autocompaixão;

• Mudança comportamental orientada por valores.

Trauma Complexo, TEPT Complexo e Perturbações da Auto-Organização

A inclusão do TEPT Complexo (CPTSD) na CID-11 representa um dos desenvolvimentos mais importantes da pesquisa contemporânea em trauma (OMS, 2019).

O CPTSD inclui os sintomas centrais do TEPT e acrescenta perturbações da auto-organização (Disturbances in Self-Organization – DSO), incluindo:

• Desregulação afetiva;

• Autoconceito negativo;

• Disfunção interpessoal.

  
  

É importante destacar que trauma complexo e CPTSD não são conceitos sinônimos.

O trauma complexo refere-se à exposição traumática prolongada e repetida, enquanto o CPTSD constitui um diagnóstico formal.

Evidências acumuladas sugerem que sintomas de Disturbances in Self-Organization (DSO) são particularmente relevantes em sobreviventes de:

• Abuso infantil;

• Negligência;

• Cativeiro;

• Tráfico humano;

• Tortura;

• Vitimização interpessoal crônica.

  
  

Muitos dos domínios enfatizados pela DBT-PTSD, vergonha, culpa, autodesprezo, insegurança interpessoal e perturbações identitárias, parecem conceitualmente alinhados ao construto DSO.

Embora muitos dos mecanismos-alvo da DBT-PTSD sejam altamente compatíveis com o construto de CPTSD, ainda são escassos os estudos que avaliaram explicitamente o tratamento em amostras diagnosticadas segundo os critérios formais da CID-11.

Da mesma forma, não existem evidências indicando que a DBT-PE seja ineficaz para indivíduos que atendam aos critérios para CPTSD.

Ao contrário, o CPTSD destaca a heterogeneidade da psicopatologia relacionada ao trauma e reforça a necessidade de planejamento terapêutico individualizado.

Mecanismos de Mudança na DBT-PE

Embora a DBT-PE tenha demonstrado eficácia consistente na redução dos sintomas de TEPT em indivíduos com elevada complexidade clínica, os mecanismos responsáveis pela mudança terapêutica permanecem objeto de investigação contínua.

Historicamente, a DBT-PE foi fundamentada na Teoria do Processamento Emocional (Foa & Kozak, 1986), segundo a qual o TEPT é mantido por estruturas de medo disfuncionais associadas a memórias traumáticas. Sob essa perspectiva, a exposição promove a ativação dessas estruturas e possibilita a incorporação de novas informações incompatíveis com as expectativas de ameaça previamente estabelecidas.

Mais recentemente, modelos baseados na Teoria da Aprendizagem Inibitória (Inhibitory Learning Theory) passaram a oferecer uma explicação complementar para os efeitos da exposição (Craske et al., 2014). Nessa perspectiva, o objetivo principal não é a redução imediata do medo ou do sofrimento emocional, mas a construção de novas associações de segurança que inibem respostas condicionadas previamente aprendidas. Assim, a exposição possibilita que o indivíduo aprenda, por experiência direta, que memórias traumáticas, emoções intensas e sensações corporais associadas ao trauma podem ser toleradas sem que ocorram as consequências catastróficas antecipadas.

Nesse contexto, a redução da esquiva experiencial continua sendo considerada um mecanismo central de mudança. Os procedimentos de exposição facilitam experiências corretivas de aprendizagem por meio da confrontação repetida e sistemática com:

• Memórias traumáticas;

• Emoções relacionadas ao trauma;

• Sensações corporais aversivas;

• Situações, contextos e estímulos previamente evitados.

  
  

Entretanto, a DBT-PE difere de protocolos tradicionais de exposição por integrar esses procedimentos à estrutura abrangente da Terapia Comportamental Dialética. Essa integração permite que o processamento do trauma ocorra simultaneamente ao fortalecimento de repertórios comportamentais necessários para enfrentar experiências emocionais intensas.

Um mecanismo particularmente relevante nesse contexto é a willingness (disposição), conceito central da DBT que se refere à abertura ativa para experienciar eventos internos e externos tal como eles ocorrem, sem resistência excessiva, luta contra a realidade ou tentativas rígidas de controle emocional. O aumento da disposição para entrar em contato com memórias traumáticas, emoções dolorosas e sensações físicas desconfortáveis pode facilitar tanto a participação efetiva na exposição quanto a generalização dos ganhos terapêuticos para situações da vida cotidiana.

Além disso, evidências crescentes sugerem que mudanças em cognições relacionadas ao trauma (trauma-related cognitions) também podem desempenhar papel importante nos resultados da DBT-PE. Embora a intervenção não tenha como foco primário a reestruturação cognitiva formal, o processo de exposição frequentemente produz modificações espontâneas em crenças disfuncionais associadas ao trauma, incluindo percepções exageradas de perigo, vulnerabilidade, culpa, vergonha e incapacidade de enfrentamento. Essas mudanças cognitivas podem ocorrer como consequência da aprendizagem experiencial promovida pela exposição e da observação repetida de que as expectativas temidas não se concretizam.

Dessa forma, os mecanismos de mudança da DBT-PE provavelmente envolvem múltiplos processos interativos, incluindo:

• Redução da esquiva experiencial;

• Aprendizagem inibitória;

• Aumento da willingness (disposição);

• Melhora da regulação emocional;

• Fortalecimento da tolerância ao mal-estar;

• Aumento da autoeficácia;

• Modificação de cognições relacionadas ao trauma;

• Melhora do controle comportamental.

Embora estudos preliminares apoiem a relevância desses processos, ainda são necessários ensaios que investiguem diretamente mediadores e moderadores da resposta terapêutica na DBT-PE. A identificação desses mecanismos poderá contribuir para modelos mais precisos de seleção e personalização do tratamento em diferentes perfis de pacientes com TEPT e trauma complexo.

Essa versão está mais próxima do que seria esperado atualmente em uma revista internacional de alto impacto, pois integra a evolução teórica da exposição traumática desde a Emotional Processing Theory até os modelos contemporâneos de Inhibitory Learning, além de incorporar conceitos centrais da DBT, como willingness, e a literatura emergente sobre trauma-related cognitions como mediadores de resposta ao tratamento.

Mecanismos de Mudança na DBT-PTSD:

A DBT-PTSD propõe uma compreensão ampliada dos mecanismos que mantêm o sofrimento psicológico após experiências traumáticas interpessoais crônicas.

Diferentemente de modelos que enfatizam predominantemente o condicionamento do medo e a esquiva traumática, a DBT-PTSD parte da premissa de que muitos sobreviventes de abuso infantil, violência interpessoal prolongada e outras formas de vitimização crônica desenvolvem alterações profundas na forma como percebem a si mesmos, os outros e o mundo (Bohus et al., 2013; Bohus et al., 2020).

O modelo pressupõe que a psicopatologia relacionada ao trauma frequentemente é mantida por uma rede complexa de processos emocionais, cognitivos e interpessoais que vão além das respostas de medo. Pesquisas demonstram consistentemente que emoções autoconscientes relacionadas ao trauma, particularmente vergonha e culpa, estão associadas à maior gravidade dos sintomas de TEPT, dificuldades persistentes de regulação emocional, comprometimento interpessoal e prejuízo funcional de longo prazo (Lee et al., 2001; Øktedalen et al., 2014). Da mesma forma, o nojo direcionado a si mesmo (self-directed disgust) tem emergido como um importante fator associado à psicopatologia pós-traumática, especialmente em sobreviventes de abuso sexual infantil e violência interpessoal, estando relacionado a sentimentos persistentes de contaminação, defeituosidade, autodesprezo e alienação do próprio corpo (Badour & 2018; Clarke, Simpson & Varese, 2019).

Nesse contexto, a DBT-PTSD busca promover mudanças terapêuticas por meio de múltiplos processos interativos, incluindo:

• Processamento emocional das experiências traumáticas;

• Modificação de cognições relacionadas ao trauma;

• Reestruturação de crenças desadaptativas;

• Redução da vergonha, culpa e nojo direcionado a si mesmo;

• Fortalecimento da autocompaixão;

• Reconstrução do autoconceito;

• Melhora do funcionamento interpessoal;

• Desenvolvimento de habilidades de regulação emocional;

• Promoção da aceitação radical da realidade traumática;

• Fortalecimento do acesso à Mente Sábia (Wise Mind).

Um componente central do modelo é a aceitação radical da realidade traumática (radical acceptance of trauma reality). Derivada da filosofia dialética e dos princípios fundamentais da Terapia Comportamental Dialética, a aceitação radical refere-se à capacidade de reconhecer plenamente que o trauma ocorreu, que suas consequências existiram e que determinados aspectos da experiência traumática não podem ser modificados retrospectivamente. A aceitação radical não implica aprovação, justificativa ou resignação diante do trauma. Pelo contrário, envolve abandonar a luta contínua contra fatos históricos imutáveis para direcionar recursos psicológicos à construção de respostas mais eficazes no presente.

Sob essa perspectiva, parte significativa do sofrimento pós-traumático pode ser intensificada por tentativas persistentes de negar, apagar, desfazer ou encontrar explicações perfeitas para acontecimentos que já ocorreram. A aceitação radical permite que o indivíduo reconheça a realidade do que aconteceu sem permanecer aprisionado a ela, favorecendo uma integração mais adaptativa da experiência traumática à sua história de vida.

Outro mecanismo relevante na DBT-PTSD é o fortalecimento do acesso à Mente Sábia (Wise Mind), um dos conceitos centrais da Terapia Comportamental Dialética de Linehan. Experiências traumáticas graves frequentemente produzem estados de funcionamento dominados por respostas emocionais intensas, vergonha profunda, autocrítica severa, culpa persistente e interpretações rígidas da realidade. Em outros momentos, os indivíduos podem recorrer a formas excessivamente intelectualizadas de compreender o trauma, desconectando-se de suas experiências emocionais. A Mente Sábia representa a integração dialética entre a mente emocional e a mente racional, possibilitando respostas mais equilibradas, flexíveis e alinhadas aos próprios valores.

Na DBT-PTSD, o desenvolvimento da Mente Sábia auxilia os pacientes a transcenderem polarizações frequentemente observadas após traumas interpessoais crônicos, tais como: "foi totalmente minha culpa" versus "não tive nenhuma responsabilidade"; "estou permanentemente destruído" versus "o trauma não me afetou"; ou ainda "nunca mais estarei seguro" versus "não preciso me proteger". A partir dessa integração, torna-se possível construir uma compreensão mais complexa e realista da experiência traumática, favorecendo tanto a aceitação radical quanto a revisão de crenças relacionadas ao trauma.

Além disso, mudanças em cognições relacionadas ao trauma (trauma-related cognitions), particularmente crenças sobre culpa, responsabilidade, valor pessoal, segurança, confiança interpessoal e identidade, constituem outro importante caminho para a melhora clínica. A DBT-PTSD busca promover uma revisão dessas interpretações por meio de estratégias cognitivas, experiências emocionais corretivas, exposição ao trauma, autocompaixão e práticas dialéticas, permitindo que o indivíduo desenvolva uma narrativa mais integrada e menos autocondenatória sobre sua história.

Dessa forma, a melhora clínica na DBT-PTSD é compreendida como resultado da interação entre múltiplos mecanismos de mudança, incluindo processamento emocional, modificação cognitiva, fortalecimento da regulação emocional, redução da vergonha e da culpa traumáticas, desenvolvimento da autocompaixão, ampliação do acesso à Mente Sábia e aumento da capacidade de aceitar radicalmente a realidade traumática. Em conjunto, esses processos favorecem uma integração mais adaptativa das experiências traumáticas e a construção de uma vida orientada por valores, objetivos pessoais e relações interpessoais mais saudáveis.

Achados preliminares sugerem que reduções na vergonha relacionada ao trauma, melhorias no autoconceito, aumento da autocompaixão, fortalecimento da Mente Sábia e maior capacidade de aceitar a realidade traumática podem contribuir significativamente para os resultados observados após a DBT-PTSD. No entanto, estudos futuros examinando diretamente mediadores e moderadores de resposta ao tratamento serão necessários para esclarecer de forma mais precisa os mecanismos responsáveis pela mudança terapêutica e otimizar estratégias de personalização do tratamento dentro de uma perspectiva de psiquiatria e saúde mental de precisão.

Estado Atual das Evidências

A DBT-PE demonstrou eficácia na redução dos sintomas de TEPT em indivíduos com:

• Suicidabilidade crônica;

• Comportamento autolesivo;

• Desregulação emocional;

• Características de transtorno da personalidade borderline.

  
  

De forma semelhante, a DBT-PTSD demonstrou efetividade em sobreviventes de trauma interpessoal crônico, particularmente abuso sexual infantil.

Destaca-se o ensaio clínico multicêntrico randomizado publicado na revista científica Nature Medicine, que demonstrou resultados superiores da DBT-PTSD em comparação à Terapia de Processamento Cognitivo (CPT) em mulheres com TEPT associado a abuso infantil e psicopatologia complexa relacionada ao trauma.

Entretanto, ainda não existem estudos comparativos diretos entre DBT-PE e DBT-PTSD.

Portanto, afirmações sobre superioridade de um protocolo em relação ao outro não são atualmente sustentadas por evidências empíricas.

Ciência da Implementação e Disseminação no Mundo Real

Apesar do robusto suporte empírico para intervenções focadas no trauma, a implementação desses tratamentos em contextos clínicos de rotina continua sendo um desafio significativo nos sistemas de saúde mental ao redor do mundo. Diversos estudos demonstram que tratamentos baseados em evidências para TEPT permanecem substancialmente subutilizados, mesmo quando há disponibilidade de protocolos eficazes e profissionais qualificados (Holmes et al., 2018; Lewis et al., 2020).

Entre as barreiras mais frequentemente relatadas por clínicos e organizações estão preocupações relacionadas a:

• Possível desestabilização emocional dos pacientes;

• Aumento temporário do sofrimento durante o processamento do trauma;

• Risco de suicídio e comportamentos autolesivos;

• Sobrecarga emocional dos profissionais;

• Abandono precoce do tratamento;

• Limitações estruturais dos serviços de saúde.

Nesse contexto, a ciência da implementação tem se tornado um campo cada vez mais relevante para compreender como intervenções eficazes podem ser disseminadas de forma sustentável e acessível na prática clínica cotidiana.

Uma das experiências mais influentes nessa área foi conduzida pela Veterans Health Administration (VHA), considerada a maior rede integrada de saúde dos Estados Unidos e um dos maiores sistemas de atendimento a pessoas com TEPT do mundo. Ao longo das últimas duas décadas, a VHA desenvolveu programas extensivos de treinamento, supervisão, monitoramento de fidelidade e suporte organizacional para ampliar a utilização de tratamentos baseados em evidências para trauma, incluindo Terapia de Exposição Prolongada (PE) e Terapia de Processamento Cognitivo (CPT).

As experiências da VHA demonstraram que a simples disponibilização de manuais terapêuticos é insuficiente para promover mudanças sustentáveis na prática clínica. Em vez disso, a implementação bem-sucedida depende de múltiplos fatores interdependentes, incluindo:

• Capacitação especializada de terapeutas;

• Supervisão clínica contínua;

• Monitoramento da fidelidade ao tratamento;

• Apoio institucional e liderança organizacional;

• Disponibilidade de recursos clínicos adequados;

• Cultura organizacional favorável à inovação;

• Estratégias sistemáticas de acompanhamento de resultados.

  
  

Esses achados possuem relevância direta para a disseminação de tratamentos de trauma informados pela DBT, incluindo a DBT-PE e a DBT-PTSD. Embora ambas as intervenções tenham demonstrado resultados promissores em pesquisas clínicas, sua efetividade em larga escala dependerá não apenas de sua eficácia terapêutica, mas também da capacidade dos sistemas de saúde de oferecer treinamento adequado, suporte clínico contínuo e condições estruturais que favoreçam sua implementação.

Assim, pesquisas futuras devem examinar não apenas resultados clínicos tradicionais, mas também indicadores relacionados à implementação, tais como:

• Aceitabilidade por parte dos profissionais e pacientes;

• Adoção pelos serviços de saúde;

• Fidelidade aos protocolos;

• Sustentabilidade ao longo do tempo;

• Escalabilidade em diferentes contextos assistenciais;

• Custos e viabilidade operacional;

• Barreiras e facilitadores para disseminação.

  
  

Sob a perspectiva da ciência da implementação, o desafio contemporâneo não consiste apenas em desenvolver tratamentos eficazes para TEPT e trauma complexo, mas também em garantir que intervenções baseadas em evidências, como a DBT-PE e a DBT-PTSD, possam ser acessadas por pacientes nos contextos clínicos onde elas são mais necessárias.

Considerações Finais

À medida que a ciência do trauma evolui, torna-se cada vez mais evidente que não existe uma única intervenção capaz de atender adequadamente à complexidade de todas as apresentações clínicas associadas ao TEPT e ao trauma complexo. Nesse cenário, abordagens como a DBT-PE e a DBT-PTSD representam avanços significativos dentro da tradição da Terapia Comportamental Dialética, ampliando as possibilidades de tratamento para populações historicamente consideradas de alta complexidade clínica.

A compreensão aprofundada dos mecanismos de manutenção do sofrimento pós-traumático, dos processos de mudança terapêutica e das características individuais de cada paciente é fundamental para a prática clínica contemporânea.

Mais do que escolher entre protocolos, o desafio atual consiste em desenvolver raciocínio clínico sofisticado o suficiente para identificar qual intervenção, em qual momento e para qual perfil de paciente, apresenta maior potencial terapêutico.

É justamente nessa perspectiva que a DBT Paraná desenvolve seu trabalho, integrando assistência clínica especializada, supervisão e formação profissional fundamentadas nas melhores evidências científicas disponíveis. Nosso compromisso é promover uma prática clínica ética, atualizada e alinhada aos avanços internacionais da Psicologia, Psiquiatria e Ciência Comportamental.

Como parte dessa missão, estão abertas as inscrições para o curso Protocolo para Traumas Complexos: DBT-PTSD, uma capacitação avançada baseada no modelo desenvolvido pelo professor e Dr. Martin Bohus e colaboradores, atualmente uma das abordagens mais inovadoras e promissoras para o tratamento de indivíduos com TEPT associado a trauma interpessoal crônico, dificuldades de regulação emocional, vergonha traumática, autodesprezo e perturbações da auto-organização.

O curso será ministrado por MSc. Gleidna Santos, psicóloga, mestre, diretora da DBT Paraná e profissional com atuação reconhecida na formação de terapeutas comportamentais, treinamento em DBT e desenvolvimento de programas especializados para populações de alta complexidade clínica.

Convidamos profissionais da saúde mental que desejam aprofundar seus conhecimentos em trauma complexo, DBT e intervenções baseadas em evidências a conhecerem esta formação. Em um campo em constante evolução, investir em qualificação técnica não é apenas uma escolha profissional, mas também um compromisso ético com a qualidade do cuidado oferecido às pessoas que atendemos.

https://www.youtube.com/watch?v=k-5jZLjagR4

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