O que faz um tratamento em DBT funcionar.

Nos últimos anos, observa-se um aumento de debates e ruídos institucionais em torno da aplicação da Terapia Comportamental Dialética (DBT). Um equívoco recorrente nesses debates é a associação entre estrutura clínica com rigidez, como se a fidelidade ao modelo implicasse inflexibilidade, frieza ou ausência de sensibilidade clínica.

Do ponto de vista da DBT baseada em evidências, essa associação não encontra respaldo na literatura científica.

A estrutura da DBT é um princípio terapêutico, não um traço de personalidade. A DBT foi desenvolvida especificamente para populações com sofrimento emocional intenso, histórico de invalidação crônica, impulsividade elevada e alto risco clínico (Linehan, 1993a; Linehan, 2015). Justamente por atender esse perfil de pacientes, o modelo foi concebido como um sistema estruturado, composto por múltiplas modalidades com funções claramente definidas.

Estudos demonstram que a eficácia da DBT está diretamente relacionada à manutenção dessa estrutura, e não à sua flexibilização indiscriminada (Linehan et al., 2006; Rizvi et al., 2013). A combinação entre terapia individual, treinamento de habilidades, coaching telefônico e equipe de consultoria não é acessória, ela constitui o mecanismo de mudança central do tratamento.

Nesse sentido, a literatura é clara:

DBT works because of its structure, not in spite of it (Linehan, 2015).

Postura dialética não equivale à ausência de limites

Um dos pilares conceituais da DBT é a dialética entre aceitação e mudança, operacionalizada por meio de estratégias de validação combinadas com intervenções ativas de modificação comportamental (Linehan, 1993b).

A postura dialética exige que o terapeuta seja capaz de:

• validar profundamente a experiência do paciente;

• reconhecer vulnerabilidades biológicas e contextuais;

• manter limites claros, contratos explícitos e hierarquia de alvos.

  
  

A literatura aponta que dificuldades do profissional em sustentar estrutura e limites frequentemente levam a desvios do modelo (treatment drift), como permissividade excessiva, evitação de alvos difíceis ou descaracterização das funções das modalidades (Linehan, 2015; Swales, 2018).

Assim, quando a estrutura passa a ser nomeada como “rigidez”, é fundamental distinguir entre:

• rigidez pessoal do profissional terapeuta, e

• fidelidade técnica ao modelo.

  
  

A DBT não sustenta nem uma nem outra de forma isolada, sustenta flexibilidade dentro de parâmetros funcionais claros.

Expressões discursivas sob a lente da análise funcional

A DBT parte do pressuposto de que todo comportamento possui uma função (Linehan, 1993a). Isso inclui discursos profissionais e institucionais.

A literatura em DBT descreve que, diante de dificuldades técnicas ou falhas na implementação do modelo, é comum a emergência de estratégias defensivas, como externalização de culpa, personalização de críticas ou narrativas de vitimização (Swales & Heard, 2009). Essas respostas reduzem o contato com responsabilidade clínica e dificultam o retorno à análise funcional.

Do ponto de vista da DBT, o foco não está em intenções declaradas, mas em efeitos observáveis sobre o tratamento, o paciente e a equipe.

DBT Linehan-Compliant: Fidelidade ao modelo como princípio ético

A DBT estabelece que o uso do nome da abordagem implica responsabilidade ética e científica (Linehan, 2015). Intervenções que utilizam apenas partes do modelo, sem respeitar suas funções centrais, devem ser nomeadas como DBT-informed e não como DBT plena.

A literatura aponta que a descaracterização do modelo aumenta risco clínico, reduz eficácia e gera confusão tanto para pacientes quanto para profissionais (Rizvi et al., 2013; Swales, 2018).

Portanto, a defesa da estrutura não é institucional nem identitária: é uma defesa da segurança do paciente e da integridade da ciência.

A DBT não se organiza a partir de narrativas pessoais, mas de princípios clínicos, funcionais e empiricamente sustentados, tais como:

• estrutura funcional;

• postura dialética;

• validação com responsabilidade;

• compromisso com a vida que vale a pena ser vivida.

  
  

A estrutura não limita o cuidado; ela o torna possível. Se você leu este texto até aqui e se identificou com a ideia de que estrutura não é rigidez, mas cuidado, ética e responsabilidade clínica, então você já compreendeu o espírito da nossa Pós-Graduação em DBT.

A formação foi construída para profissionais que desejam aplicar a Terapia Comportamental Dialética com fidelidade ao modelo, pensamento dialético, rigor técnico e compromisso real com o sofrimento humano, sem improvisações, distorções ou reducionismos.

As inscrições estão abertas e acolhem exatamente quem entende que DBT não é um rótulo, mas uma postura clínica sustentada pela ciência, pela estrutura e pela prática consistente.

Referências científicas

Linehan, M. M. (1993a). Cognitive-behavioral treatment of borderline personality disorder. New York, NY: Guilford Press.

Linehan, M. M. (1993b). Skills training manual for treating borderline personality disorder. New York, NY: Guilford Press.

Linehan, M. M. (2015). DBT skills training manual (2nd ed.). New York, NY: Guilford Press.

Linehan, M. M., Comtois, K. A., Murray, A. M., Brown, M. Z., Gallop, R. J., Heard, H. L., … Lindenboim, N. (2006). Two-year randomized controlled trial and follow-up of dialectical behavior therapy vs therapy by experts for suicidal behaviors and borderline personality disorder. Archives of General Psychiatry, 63(7), 757–766. https://doi.org/10.1001/archpsyc.63.7.757

Rizvi, S. L., Steffel, L. M., & Carson-Wong, A. (2013). An overview of dialectical behavior therapy for professional psychologists. Professional Psychology: Research and Practice, 44(2), 73–80. https://doi.org/10.1037/a0029808

Swales, M. A., & Heard, H. L. (2009). Dialectical behaviour therapy: Distinctive features. London: Routledge.

Swales, M. A. (2018). Implementing DBT in clinical practice: Practical issues and challenges. Behavioural and Cognitive Psychotherapy, 46(3), 344–356. https://doi.org/10.1017/S135246581700065X