DBT-PE: Integrando o Tratamento do Trauma à Terapia Comportamental Dialética
O transtorno de estresse pós-traumático (TEPT) pode coexistir com desregulação emocional, comportamentos suicidas e autolesivos, dissociação e outras dificuldades clínicas, tornando o planejamento terapêutico mais complexo. Nesses casos, é necessário considerar tanto a segurança comportamental quanto o tratamento específico dos sintomas relacionados ao trauma.
Embora a DBT priorize a redução dos comportamentos de risco, sua melhora não significa necessariamente a resolução dos sintomas de TEPT. Quando não tratados, esses sintomas podem continuar comprometendo o funcionamento cotidiano, as relações interpessoais e a qualidade de vida.
Nesse contexto, destaca-se o DBT-PE (Dialectical Behavior Therapy Prolonged Exposure Protocol), desenvolvido pela Dra. Melanie S. Harned. O protocolo integra procedimentos da Terapia de Exposição Prolongada à estrutura da DBT, com adaptações para o tratamento de pessoas com TEPT e dificuldades clínicas complexas.
Neste artigo, apresento os fundamentos conceituais do protocolo, sua organização clínica, os critérios de prontidão para o tratamento focado no trauma e as evidências científicas disponíveis.
Os fundamentos da DBT: a contribuição de Marsha Linehan para a compreensão do trauma
A compreensão do DBT-PE parte da estrutura terapêutica desenvolvida por Marsha M. Linehan para o tratamento do transtorno de personalidade borderline (TPB) e da desregulação emocional.
Em sua obra de 1993, Linehan estabeleceu uma hierarquia de alvos terapêuticos: comportamentos que ameaçam a vida, comportamentos que interferem na terapia, problemas que comprometem a qualidade de vida e desenvolvimento de habilidades comportamentais. A autora também reconheceu que o tratamento dos estresses pós-traumáticos pode se tornar um objetivo central à medida que os alvos prioritários são trabalhados.
A teoria biossocial e os ambientes invalidantes
Segundo a teoria biossocial, a desregulação emocional resulta da interação entre vulnerabilidades individuais e ambientes invalidantes. Linehan (1993) também reconheceu a presença de adversidades e experiências traumáticas na história de muitas pessoas com TPB, sem estabelecer, contudo, que o diagnóstico pressupõe abuso, negligência ou qualquer experiência traumática específica.
Essa distinção é fundamental: experiências invalidantes, exposição a adversidades e diagnóstico de transtorno de estresse pós-traumático (TEPT) são conceitos relacionados, mas não equivalentes. A identificação de cada condição exige avaliação clínica individualizada.
Da hierarquia de alvos à intervenção específica para o trauma
A estrutura da DBT oferece a base para integrar o tratamento do trauma à organização hierárquica dos alvos terapêuticos. Posteriormente, Melanie S. Harned e colaboradores desenvolveram e investigaram o DBT-PE, protocolo que integra procedimentos de exposição prolongada à DBT para o tratamento específico dos sintomas de TEPT, preservando a atenção aos alvos comportamentais prioritários.
O que é o protocolo DBT-PE?
O DBT-PE é um protocolo estruturado de tratamento do TEPT desenvolvido para ser integrado à DBT. Sua proposta é combinar procedimentos da Terapia de Exposição Prolongada (Prolonged Exposure - PE) com estratégias da DBT, considerando as necessidades de pessoas que apresentam desregulação emocional e dificuldades clínicas complexas.
O protocolo foi investigado inicialmente em mulheres com TPB, TEPT e histórico de comportamentos suicidas ou autolesivos. Seus resultados contribuíram para a pesquisa sobre a aplicação de intervenções focadas no trauma em populações que podem apresentar desafios adicionais para o planejamento e a condução do tratamento (Harned et al., 2012, 2014).
A integração envolve mais do que a aplicação de técnicas de exposição. Ela requer a articulação entre os procedimentos específicos do tratamento do TEPT, a hierarquia de alvos da DBT e o monitoramento contínuo das condições clínicas do paciente.
Exposição e processamento das experiências traumáticas
A Terapia de Exposição Prolongada utiliza procedimentos sistemáticos para abordar memórias e estímulos associados ao trauma, incluindo padrões de evitação que podem contribuir para a manutenção dos sintomas de TEPT.
No DBT-PE, esses procedimentos incluem:
Exposição in vivo: aproximação planejada de situações, atividades ou lugares objetivamente seguros que são evitados em razão do medo relacionado ao trauma.
Exposição imagística: evocação deliberada e estruturada das memórias traumáticas, conduzida conforme os procedimentos definidos pelo protocolo.
Processamento da experiência: trabalho terapêutico voltado à elaboração da experiência traumática e à compreensão das respostas emocionais, cognitivas e comportamentais associadas.
A exposição não tem como objetivo apagar a memória traumática, minimizar a gravidade do que aconteceu ou convencer o paciente de que a experiência não foi dolorosa. Seu propósito é modificar as respostas relacionadas ao trauma, incluindo padrões de medo e evitação, favorecendo uma relação mais flexível com as memórias e os estímulos associados.
A exposição também não significa submeter o paciente indiscriminadamente a situações perigosas ou exigir que ele enfrente experiências para as quais não foram estabelecidas as condições clínicas previstas pelo protocolo.
No DBT-PE, os procedimentos de exposição são integrados à estrutura terapêutica da DBT, com atenção à segurança comportamental, à identificação dos alvos prioritários e à continuidade do tratamento.
A organização do tratamento: prioridades clínicas e estágios
A integração entre DBT e DBT-PE precisa ser compreendida no contexto da organização por estágios da DBT e dos critérios específicos do protocolo de exposição.
Estágio 1 — Controle comportamental:
O Estágio 1 prioriza os comportamentos que ameaçam a vida, os comportamentos que interferem na terapia e os problemas de qualidade de vida que comprometem o funcionamento do paciente. O desenvolvimento e a estabilização das habilidades comportamentais também são componentes importantes desse trabalho.
O objetivo não é exigir que todas as dificuldades da pessoa desapareçam antes de qualquer intervenção adicional. O foco é estabelecer controle comportamental suficiente para que os alvos terapêuticos possam ser abordados de maneira coerente com suas prioridades.
Quando há TEPT, os sintomas traumáticos precisam ser avaliados desde o início, mas o momento de iniciar o tratamento específico deve considerar os critérios de prontidão do DBT-PE.
Estágio 2 — Tratamento focado no TEPT:
Quando os critérios de prontidão são atendidos, o DBT-PE é integrado ao tratamento para abordar diretamente os sintomas de TEPT.
A DBT continua sendo parte da estrutura terapêutica. Os alvos comportamentais permanecem sob monitoramento, e as estratégias pertinentes são utilizadas para manejar dificuldades que possam surgir durante o processo.
A passagem para o tratamento focado no trauma não significa que a segurança deixe de ser relevante. Significa que existem condições clínicas para ampliar o foco do tratamento e trabalhar sistematicamente os sintomas traumáticos.
Estágio 3 — Consolidação dos ganhos e qualidade de vida
Após o trabalho focado no trauma, a DBT continua orientada para os problemas de qualidade de vida que permaneçam relevantes. O tratamento pode prosseguir com o objetivo de consolidar os ganhos alcançados e ampliar a participação do paciente em atividades e relações significativas.
A organização por estágios evidencia um princípio fundamental: o tratamento do trauma precisa estar integrado ao planejamento clínico global, sem que a abordagem dos sintomas traumáticos seja confundida com o abandono dos demais alvos terapêuticos.
O objetivo não é exigir que todas as dificuldades da pessoa desapareçam antes de qualquer intervenção adicional. O foco é estabelecer controle comportamental suficiente para que os alvos terapêuticos possam ser abordados de maneira coerente com suas prioridades.
Quando há TEPT, os sintomas traumáticos precisam ser avaliados desde o início, mas o momento de iniciar o tratamento específico deve considerar os critérios de prontidão do DBT-PE.
Estágio 2 — Tratamento focado no TEPT
Quando os critérios de prontidão são atendidos, o DBT-PE é integrado ao tratamento para abordar diretamente os sintomas de TEPT.
A DBT continua sendo parte da estrutura terapêutica. Os alvos comportamentais permanecem sob monitoramento, e as estratégias pertinentes são utilizadas para manejar dificuldades que possam surgir durante o processo.
A passagem para o tratamento focado no trauma não significa que a segurança deixe de ser relevante. Significa que existem condições clínicas para ampliar o foco do tratamento e trabalhar sistematicamente os sintomas traumáticos.
Estágio 3 — Consolidação dos ganhos e qualidade de vida
Após o trabalho focado no trauma, a DBT continua orientada para os problemas de qualidade de vida que permaneçam relevantes. O tratamento pode prosseguir com o objetivo de consolidar os ganhos alcançados e ampliar a participação do paciente em atividades e relações significativas.
A organização por estágios evidencia um princípio fundamental: o tratamento do trauma precisa estar integrado ao planejamento clínico global, sem que a abordagem dos sintomas traumáticos seja confundida com o abandono dos demais alvos terapêuticos.
Critérios de prontidão: quando iniciar o DBT-PE?
Um dos aspectos centrais do DBT-PE é a avaliação sistemática da prontidão para iniciar a exposição. A presença de sintomas de TEPT, isoladamente, não determina o momento adequado para começar o protocolo.
Harned e colaboradores estabeleceram critérios específicos para orientar essa decisão no tratamento ambulatorial. Entre eles estão:
Ausência de risco suicida iminente.
Ausência de comportamentos suicidas ou autolesivos recentes, conforme o período definido pelo protocolo.
Capacidade de controlar impulsos relacionados a esses comportamentos diante de estímulos associados ao trauma.
Ausência de comportamentos graves que interfiram na terapia e comprometam a participação no tratamento.
Definição do TEPT como um alvo prioritário de qualidade de vida a ser tratado naquele momento.
Disposição e capacidade para experimentar emoções intensas sem recorrer a comportamentos de esquiva que inviabilizem o trabalho terapêutico.
No protocolo ambulatorial estudado por Harned e colaboradores, exige-se um período mínimo de dois meses sem comportamentos suicidas ou autolesivos antes do início da exposição. Esse parâmetro integra um conjunto de critérios e deve ser interpretado no contexto do protocolo e da modalidade de tratamento, não como um indicador isolado de segurança.
A prontidão não equivale à ausência de sofrimento, ansiedade ou medo. O objetivo é avaliar se existem condições comportamentais e terapêuticas para conduzir a exposição de acordo com os procedimentos estabelecidos, com monitoramento contínuo dos alvos prioritários.
A exposição não depende de o paciente deixar de sentir emoções intensas. Depende de existirem condições clínicas para enfrentar essas emoções terapeuticamente, sem comprometer as prioridades do tratamento.
Os critérios de prontidão não devem ser substituídos por uma avaliação genérica de estabilidade emocional. Sua aplicação exige conhecimento do protocolo, compreensão da hierarquia de alvos da DBT e avaliação clínica criteriosa.
Por que integrar o tratamento do trauma à DBT?
A DBT prioriza inicialmente os comportamentos que ameaçam a vida e aqueles que interferem no tratamento. Entretanto, a redução desses comportamentos não implica, necessariamente, remissão dos sintomas de TEPT. Quando o trauma continua contribuindo para o sofrimento e para as limitações funcionais, pode ser necessário introduzir uma intervenção específica para abordá-lo diretamente.
A integração do DBT-PE permite trabalhar os sintomas traumáticos sem desconsiderar as prioridades comportamentais e a estrutura terapêutica da DBT. Um dos mecanismos clínicos relevantes é a evitação relacionada ao trauma. Ela pode envolver situações externas, lembranças, emoções e experiências interpessoais que funcionam como gatilhos. Embora a evitação possa proporcionar alívio imediato, pode também contribuir para a manutenção dos sintomas.
A exposição sistemática busca modificar esse padrão por meio do contato planejado com estímulos associados ao trauma, em condições definidas pelo protocolo. A intervenção não consiste em forçar o paciente a reviver experiências traumáticas, nem em promover exposição indiscriminada a situações potencialmente perigosas.
A avaliação da segurança objetiva, a preparação clínica, a aplicação dos procedimentos previstos e o monitoramento das respostas do paciente são componentes essenciais desse trabalho.
O que as evidências científicas indicam?
Harned, Korslund, Foa e Linehan (2012) descreveram o desenvolvimento e a avaliação preliminar do DBT-PE em mulheres com TPB, TEPT e histórico de comportamentos suicidas ou autolesivos. Em 2014, Harned, Korslund e Linehan conduziram um ensaio clínico piloto randomizado, comparando a DBT com e sem a integração do protocolo de exposição prolongada.
Esses estudos estabeleceram as bases empíricas iniciais do DBT-PE. Seus resultados, entretanto, devem ser interpretados considerando o tamanho das amostras e as características específicas das participantes.
Em 2024, Prillinger e colaboradores publicaram uma revisão sistemática com metanálise na European Journal of Psychotraumatology, examinando intervenções baseadas em DBT para o tratamento do TEPT. A revisão incluiu 13 publicações, envolvendo 663 participantes, e contemplou dois protocolos distintos: DBT-PE e DBT-PTSD.
A metanálise identificou efeitos favoráveis na redução dos sintomas de TEPT (g = −0,69) e depressão (g = −0,62), em comparação com condições de controle. Esses resultados são promissores, mas não podem ser atribuídos exclusivamente ao DBT-PE, pois os dois protocolos foram analisados conjuntamente.
Os autores também apontaram limitações relacionadas à heterogeneidade dos estudos, ao risco de viés e ao tamanho das amostras, destacando a necessidade de novas investigações independentes.
O que esses resultados significam para a prática clínica?
A implementação do DBT-PE exige conhecimento de seus procedimentos, critérios de prontidão e integração à hierarquia de alvos da DBT. Embora as evidências disponíveis sejam promissoras, sua interpretação deve considerar as características das populações estudadas e as limitações metodológicas da literatura.
A evidência científica orienta a tomada de decisão, mas não substitui a avaliação individualizada nem dispensa a competência técnica necessária para conduzir intervenções focadas no trauma.
DBT-PE e DBT-PTSD: protocolos distintos
Embora compartilhem fundamentos da DBT e tenham como objetivo tratar o TEPT em apresentações clínicas complexas, DBT-PE e DBT-PTSD são protocolos distintos.
O DBT-PE, desenvolvido por Melanie S. Harned, integra procedimentos de exposição prolongada à estrutura da DBT, incluindo exposição in vivo e imagística, com critérios específicos de prontidão.
O DBT-PTSD, desenvolvido por Martin Bohus e colaboradores, constitui uma intervenção própria, que combina componentes da DBT com outras estratégias terapêuticas para o tratamento do TEPT em contextos clínicos complexos.
Cada protocolo possui organização, procedimentos e critérios próprios, cuja compreensão é fundamental para a interpretação das evidências e a prática clínica. O tratamento do TEPT associado à desregulação emocional exige domínio da hierarquia de alvos da DBT, avaliação clínica criteriosa, conhecimento das estratégias terapêuticas e monitoramento contínuo dos comportamentos de risco.
A DBT Paraná desenvolve atividades de formação e capacitação profissional em Terapia Comportamental Dialética, articulando fundamentação científica, conhecimento dos procedimentos clínicos e aplicação responsável dos princípios da DBT.
É importante distinguir o estudo teórico de um protocolo da capacitação necessária para sua implementação. Conhecer uma intervenção não equivale, por si só, à formação completa, certificação ou habilitação específica para aplicá-la.
A formação continuada deve, portanto, estar fundamentada na literatura científica, nos materiais técnicos de referência e no desenvolvimento das competências clínicas necessárias.
Conclusão: tratar o trauma sem perder de vista a segurança e a vida que vale a pena ser vivida
A trajetória que conecta os fundamentos da DBT, desenvolvidos por Marsha Linehan, ao DBT-PE, desenvolvido por Melanie Harned e colaboradores, demonstra a importância de integrar o tratamento específico do TEPT à hierarquia de alvos comportamentais.
O DBT-PE incorpora procedimentos de exposição prolongada à estrutura da DBT, preservando a atenção à segurança, aos critérios de prontidão e ao monitoramento dos comportamentos de risco. Embora as evidências disponíveis sejam promissoras, sua interpretação deve considerar as limitações metodológicas dos estudos e a necessidade de novas investigações.
Na DBT Paraná, compreendemos que a formação profissional exige articulação entre ciência, precisão conceitual e responsabilidade clínica. Isso significa conhecer não apenas os procedimentos de uma intervenção, mas também suas indicações, limitações e condições de implementação.
Quer aprofundar seus conhecimentos sobre o DBT-PE?
Compreender os fundamentos do DBT-PE é um passo importante para profissionais que desejam aprofundar seus conhecimentos sobre o tratamento do TEPT no contexto da Terapia Comportamental Dialética.
Para dar continuidade a esse percurso de aprendizagem, a DBT Paraná oferece o Curso Introdutório ao Protocolo de Exposição Prolongada para o TEPT (DBT-PE), uma formação de 10 horas, com aulas 100% gravadas, ministrada pela MSc. Gleidna Santos, psicóloga clínica e fundadora da DBT Paraná.
O curso aborda os fundamentos do protocolo, os critérios de elegibilidade e prontidão para a exposição, os procedimentos clínicos, o manejo de dificuldades e a integração do DBT-PE ao tratamento padrão da DBT. É uma oportunidade de aprofundamento teórico e técnico para profissionais que já possuem formação consolidada em DBT e desejam ampliar sua compreensão sobre o tratamento do trauma.
Referências
Harned, M. S., Korslund, K. E., Foa, E. B., & Linehan, M. M. (2012). Treating PTSD in suicidal and self-injuring women with borderline personality disorder: Development and preliminary evaluation of a Dialectical Behavior Therapy Prolonged Exposure Protocol. Behaviour Research and Therapy, 50(6), 381–386. https://doi.org/10.1016/j.brat.2012.02.011
Harned, M. S., Korslund, K. E., & Linehan, M. M. (2014). A pilot randomized controlled trial of Dialectical Behavior Therapy with and without the Dialectical Behavior Therapy Prolonged Exposure protocol for suicidal and self-injuring women with borderline personality disorder and PTSD. Behaviour Research and Therapy, 55, 7–17. https://doi.org/10.1016/j.brat.2014.01.008
Linehan, M. M. (1993). Cognitive-behavioral treatment of borderline personality disorder. Guilford Press.
Prillinger, K., Goreis, A., Macura, S., Hajek Gross, C., Lozar, A., Fanninger, S., Mayer, A., Oppenauer, C., Plener, P. L., & Kothgassner, O. D. (2024). A systematic review and meta-analysis on the efficacy of dialectical behavior therapy variants for the treatment of post-traumatic stress disorder. European Journal of Psychotraumatology, 15(1), Article 2406662. https://doi.org/10.1080/20008066.2024.2406662
DBT-PE. (s.d.). Treatment overview. https://dbtpe.org/treatment-overview
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