Tratamento do Trauma com a Terapia Comportamental Dialética (DBT):

Da formulação original de Linehan aos protocolos especializados para o tratamento do trauma

Em seu manual original de Terapia Comportamental Dialética, Linehan (1993, p. 57) já destacava que a relação entre traumas ambientais e regulação emocional era particularmente relevante no contexto do Transtorno de Personalidade Borderline (TPB), considerando a prevalência de relatos de abuso sexual na infância nessa população. Essa preocupação não aparece de forma isolada em sua obra. Ao discutir os objetivos do tratamento, a autora também ressaltava a importância clínica de abordar experiências traumáticas não resolvidas e respostas persistentes de estresse, especialmente quando essas experiências interferiam na recuperação e na construção de uma relação mais validante consigo mesma (Linehan, 1993, pp. 100, 152–153).

Essa perspectiva histórica permanece relevante diante dos avanços científicos acumulados nas décadas seguintes. Pesquisas posteriores consolidaram a associação entre adversidades na infância e TPB, além de evidenciarem a importância clínica da coexistência entre TPB e Transtorno de Estresse Pós-Traumático (TEPT). Entretanto, é fundamental fazer uma distinção: nem todas as pessoas com TPB apresentam histórico conhecido de abuso ou negligência traumática, e a presença de experiências adversas não implica, por si só, um diagnóstico de TEPT (Linehan, 1993).

A compreensão contemporânea desses quadros exige considerar tanto as dificuldades de regulação emocional e os comportamentos de risco quanto os sintomas relacionados ao trauma. Historicamente, o tratamento do TEPT em pessoas com desregulação emocional acentuada representava um desafio clínico, sobretudo quando havia comportamentos suicidas, autolesão ou outras dificuldades capazes de interferir no processo terapêutico.

O desafio, porém, não significa que o trauma deva permanecer sem tratamento. O desenvolvimento de intervenções especializadas permitiu investigar maneiras estruturadas de abordar os sintomas traumáticos em populações clinicamente complexas, considerando a avaliação de prontidão, a hierarquia de alvos terapêuticos e o monitoramento da evolução clínica.

Nesse contexto, destacam-se dois protocolos distintos que integram princípios da Terapia Comportamental Dialética a intervenções direcionadas ao trauma: o DBT-PE, desenvolvido por Melanie Harned e colaboradores, e o DBT-PTSD, desenvolvido por Martin Bohus e sua equipe.

Embora compartilhem fundamentos dialéticos, essas abordagens possuem estruturas, procedimentos e bases de evidências próprias. Conhecer suas diferenças é essencial para compreender como o tratamento do trauma pode ser conduzido de maneira tecnicamente fundamentada.

DBT-PE: integração da exposição prolongada ao tratamento da DBT

O DBT-PE (Dialectical Behavior Therapy Prolonged Exposure), desenvolvido por Melanie Harned e colaboradores, foi concebido para integrar o tratamento do TEPT à DBT abrangente, especialmente no atendimento de pessoas com TPB e comportamentos de risco associados.

A proposta parte de uma questão clínica importante: como tratar diretamente o trauma quando o paciente também apresenta dificuldades significativas de regulação emocional, comportamentos autolesivos ou histórico de comportamento suicida?

O protocolo integra procedimentos de exposição prolongada ao tratamento da DBT, respeitando a hierarquia de alvos terapêuticos e critérios específicos para determinar quando o paciente está preparado para iniciar o trabalho focado no trauma.

Como funciona na prática?

1. Avaliação e prontidão para o tratamento do trauma

Antes de iniciar a exposição, o terapeuta avalia se o paciente atende aos critérios de prontidão estabelecidos pelo protocolo. Essa avaliação considera aspectos como o risco suicida, a ocorrência recente de comportamentos autolesivos, a capacidade de controlar comportamentos de risco diante de gatilhos, a presença de comportamentos que interfiram significativamente na terapia e a disposição para experimentar emoções intensas sem recorrer à esquiva.

Portanto, a decisão de iniciar o tratamento não deve se basear apenas em uma impressão genérica de estabilidade emocional. Ela requer avaliação clínica criteriosa e aplicação dos critérios operacionais do DBT-PE.

2. Intervenções de exposição

Uma vez atendidos os critérios de prontidão, o protocolo utiliza exposição imaginal e exposição in vivo, conforme as indicações clínicas. Esses procedimentos visam reduzir os sintomas de TEPT e os padrões de esquiva associados às memórias traumáticas e aos estímulos relacionados ao trauma.

O objetivo não é apagar as lembranças ou garantir que elas deixem de provocar sofrimento, mas favorecer uma relação diferente com as memórias e situações evitadas, reduzindo o impacto dos sintomas traumáticos sobre a vida do paciente.

3. Integração com a DBT abrangente

O DBT-PE não é simplesmente a aplicação isolada de técnicas de exposição. Ele foi desenvolvido para funcionar em articulação com o tratamento abrangente da DBT, considerando seus alvos terapêuticos e os demais componentes previstos pelo modelo.

Essa integração permite que o tratamento do TEPT seja conduzido em conjunto com o manejo das dificuldades de regulação emocional e dos comportamentos de risco, sem pressupor que esses problemas estejam definitivamente eliminados ou que não possam voltar a exigir atenção clínica.

Os estudos iniciais do DBT-PE apresentaram resultados promissores quanto à viabilidade, à segurança e à eficácia da intervenção na população estudada. Esses resultados apoiam o uso de um protocolo estruturado, mas não significam ausência de riscos ou garantia de resposta terapêutica para todos os pacientes.

DBT-PTSD: uma abordagem especializada para apresentações complexas de TEPT

Desenvolvido por Martin Bohus e colaboradores, o DBT-PTSD é um programa de tratamento que combina princípios da DBT com intervenções específicas para o TEPT, especialmente em pessoas com histórico de abuso infantil e outras experiências adversas, frequentemente acompanhadas de desregulação emocional e características associadas ao TPB.

Sua contribuição está na organização de um tratamento que considera não apenas os sintomas de medo e as lembranças traumáticas, mas também outras dificuldades clínicas que podem acompanhar essas experiências.

É importante esclarecer que o DBT-PTSD não é apenas uma versão do DBT-PE com outro nome. Embora ambos integrem princípios dialéticos e intervenções focadas no trauma, são protocolos distintos, com estruturas e procedimentos próprios.

Principais características do DBT-PTSD

• Foco em emoções relacionadas ao trauma: O protocolo aborda experiências como vergonha, culpa, nojo, autoinvalidação e dificuldades na relação consigo mesmo, quando clinicamente relevantes. Essas experiências podem contribuir para a manutenção do sofrimento e dificultar o processo terapêutico.

• Manejo da dissociação: O tratamento contempla estratégias específicas para reconhecer e manejar sintomas dissociativos e outras respostas que podem interferir no engajamento terapêutico. A intervenção considera essas dificuldades na organização do tratamento, em vez de presumir que todos os pacientes respondam da mesma maneira às intervenções focadas no trauma.

  
  

• Estrutura terapêutica própria: O DBT-PTSD possui uma organização específica, com fases e componentes terapêuticos direcionados às necessidades clínicas da população para a qual foi desenvolvido. O programa combina estratégias de regulação emocional, intervenções focadas no trauma e procedimentos voltados às dificuldades associadas.

Importante destacar que, sua estrutura não deve ser confundida com uma simples reprodução dos estágios da DBT padrão. A organização do tratamento segue o modelo específico desenvolvido por Bohus e colaboradores.

O que as pesquisas demonstram?

Um ensaio clínico randomizado publicado em 2020 comparou o DBT-PTSD à terapia de processamento cognitivo (CPT) em 193 mulheres com TEPT associado a abuso infantil e pelo menos três critérios de TPB, incluindo instabilidade afetiva.

Os resultados indicaram melhora em ambos os tratamentos, com vantagem estatística do DBT-PTSD em determinados desfechos. Esses achados fornecem evidências relevantes para sua utilização na população estudada, respeitando os limites de generalização para outras populações e contextos clínicos.

O estudo reforça a importância de desenvolver e avaliar intervenções que contemplem as particularidades de apresentações complexas de TEPT, especialmente quando há dificuldades importantes de regulação emocional.

DBT-PE e DBT-PTSD: por que não são protocolos equivalentes

Embora as duas intervenções compartilhem princípios da DBT, é fundamental compreender suas diferenças.

O DBT-PE foi desenvolvido para integrar a exposição prolongada ao tratamento abrangente da DBT, com critérios específicos de prontidão e procedimentos de exposição imaginal e in vivo.

O DBT-PTSD, por sua vez, é um programa especializado que combina princípios dialéticos e intervenções focadas no trauma em uma estrutura própria, contemplando também dificuldades como vergonha, culpa, dissociação e autoinvalidação.

A escolha e a implementação de uma intervenção devem considerar a apresentação clínica, os objetivos terapêuticos, as características do paciente, a base de evidências disponível e a formação do profissional.

Em ambos os casos, não basta selecionar técnicas isoladas e aplicá-las fora de contexto. A fidelidade ao protocolo, a avaliação clínica e a integração coerente das intervenções são aspectos essenciais para uma prática responsável.

O compromisso da DBT Paraná com a formação baseada em evidências

A trajetória da DBT demonstra que reconhecer a importância do trauma é apenas uma parte do trabalho clínico. Também é necessário desenvolver procedimentos estruturados para abordá-lo, investigar seus resultados e estabelecer condições adequadas para sua aplicação.

Desde a formulação original de Linehan, a relação entre experiências ambientais, regulação emocional e sofrimento psicológico ocupa um lugar relevante na compreensão clínica do TPB. O desenvolvimento posterior de protocolos especializados, como DBT-PE e DBT-PTSD, ampliou as possibilidades de intervenção para pacientes que apresentam sintomas traumáticos e dificuldades clínicas complexas.

Essa evolução exige atualização científica, conhecimento técnico e compreensão das particularidades de cada modelo. A aplicação de protocolos especializados requer formação compatível com sua complexidade, atenção à hierarquia de alvos terapêuticos, avaliação de prontidão quando prevista e monitoramento contínuo da evolução clínica.

Na DBT Paraná, temos o compromisso de promover a disseminação responsável de práticas baseadas em evidências científicas, contribuindo para a qualificação de profissionais que atendem pessoas com apresentações clínicas complexas.

Oferecemos cursos de capacitação e formação continuada para profissionais da saúde mental interessados em aprofundar seus conhecimentos sobre a DBT, seus modelos de intervenção e as abordagens especializadas para o tratamento do trauma.

Se você é profissional da saúde mental e deseja aprofundar seus conhecimentos científicos e clínicos, conheça nossos programas de formação.

Referências

Linehan, M. M. (1993). Cognitive-Behavioral Treatment of Borderline Personality Disorder. Guilford Press.

Harned, M. S., Korslund, K. E., & Linehan, M. M. (2014). A pilot randomized controlled trial of Dialectical Behavior Therapy with and without the Dialectical Behavior Therapy Prolonged Exposure protocol for suicidal and self-injuring women with borderline personality disorder and PTSD. Behaviour Research and Therapy, 55, 7–17.

Bohus, M. et al. (2020). Dialectical Behavior Therapy for Posttraumatic Stress Disorder (DBT-PTSD) Compared With Cognitive Processing Therapy (CPT) in Complex Presentations of PTSD in Women Survivors of Childhood Abuse: A Randomized Clinical Trial. JAMA Psychiatry, 77(12), 1235–1245.