Abuso sexual na infância causa Transtorno de Personalidade Borderline (TPB)?

“O abuso sexual na infância ou na adolescência causa Transtorno de Personalidade Borderline?”

Essa é uma pergunta que frequentemente recebo na prática clínica e em eventos científicos. E, embora pareça uma pergunta simples, a resposta exige bastante cuidado.

E, não. Não podemos afirmar que o abuso sexual na infância ou na adolescência, isoladamente, cause o Transtorno de Personalidade Borderline.

Isso não significa, entretanto, que não exista uma relação importante entre experiências adversas na infância e o borderline. Existe uma extensa literatura mostrando que pessoas com TPB apresentam, em diferentes estudos, taxas elevadas de relatos de abuso sexual, abuso físico, abuso emocional, negligência e outras experiências adversas durante a infância e a adolescência.

A questão fundamental é compreender o que essa associação significa.

Associação não significa causalidade

Quando duas coisas aparecem relacionadas em uma pesquisa, isso não significa automaticamente que uma seja a causa da outra. Esse princípio é particularmente importante quando falamos sobre experiências traumáticas na infância e transtornos mentais.

O abuso sexual infantil pode estar associado a diferentes consequências psicológicas e psiquiátricas ao longo da vida. Entretanto, ele não está especificamente ligado apenas ao TPB. Pessoas que sofreram abuso sexual podem desenvolver diferentes transtornos, podem apresentar diferentes graus de sofrimento psicológico ou podem não desenvolver um transtorno mental.

Da mesma forma, pessoas com TPB podem apresentar histórico de abuso sexual, mas também podem não apresentar esse histórico.

Portanto, afirmar que:

“A pessoa tem TPB porque sofreu abuso sexual na infância”

é uma conclusão que vai muito além do que os estudos permitem afirmar.

O que os estudos clássicos encontraram?

A relação entre experiências adversas na infância e TPB já era observada na literatura que fundamentou o desenvolvimento da Terapia Comportamental Dialética (DBT).

Na página 61 do manual de Linehan, publicado originalmente em 1993, são apresentados diversos estudos realizados principalmente nas décadas de 1980 e início dos anos 1990 que encontraram taxas elevadas de relatos de abuso sexual na infância entre mulheres com TPB. Esses dados foram importantes, historicamente, para chamar a atenção para a frequência de experiências adversas na infância entre pacientes com TPB. Entretanto, atualmente dispomos de evidências que permitem analisar essa relação de maneira mais ampla e metodologicamente mais cuidadosa.

Pesquisas mais recentes reforçam a existência dessa associação, mas também mostram por que ela não deve ser interpretada automaticamente como causalidade.

Porter et al. (2020) realizaram uma meta-análise de 97 estudos para investigar a magnitude e a consistência da associação entre adversidade infantil e TPB em diferentes desenhos de pesquisa. Nos estudos caso-controle, pessoas com TPB apresentaram maior probabilidade de relatar adversidade infantil quando comparadas a participantes sem transtornos clínicos. Essa associação foi menor nos estudos de coorte retrospectiva e epidemiológicos.

A meta-análise também encontrou associações significativas entre TPB e diferentes formas de adversidade infantil, não apenas abuso sexual. Abuso emocional e negligência, por exemplo, apresentaram associações particularmente importantes. Esses resultados reforçam que a relação entre adversidade infantil e TPB não pode ser reduzida exclusivamente à experiência de abuso sexual.

Esse resultado é particularmente importante porque demonstra por que precisamos ter cautela ao interpretar os números dos estudos clínicos mais antigos. O tamanho de uma associação pode variar de acordo com o tipo de estudo, a população investigada e a forma como as experiências adversas são avaliadas.

Após a publicação da meta-análise de Porter et al. (2020), Kleindienst, Vonderlin, Bohus e Lis (2021) publicaram uma análise complementar, chamando atenção para aspectos metodológicos importantes na interpretação desses resultados.

Os autores destacaram que o tipo de grupo de comparação e o desenho do estudo podem influenciar de maneira importante a estimativa da associação entre adversidade infantil e TPB. Também ressaltaram limitações relacionadas à utilização de medidas retrospectivas de adversidade infantil e defenderam a importância de estudos que utilizem múltiplas fontes de informação para avaliar experiências adversas na infância.

Esse ponto é especialmente relevante para a pergunta discutida neste artigo. Quando uma pesquisa encontra uma associação entre abuso ou outras formas de adversidade infantil e TPB, precisamos considerar como essa associação foi medida, quem participou do estudo e qual foi o grupo utilizado para comparação.

Uma revisão sistemática publicada por Yuan et al. (2023), que examinou a literatura publicada entre 2000 e 2020, também encontrou uma associação importante entre trauma infantil e TPB. Entretanto, os autores destacaram limitações da literatura relacionadas à amostragem, à mensuração das experiências traumáticas, aos métodos de inferência causal e às estratégias de análise dos dados.

Portanto, as evidências contemporâneas sustentam uma associação importante entre adversidades/experiências traumáticas na infância e TPB, mas não permitem concluir que o abuso sexual infantil seja, isoladamente, uma causa determinante do transtorno.

Qual é, então, a força e a natureza da associação entre adversidade infantil e TPB, e até que ponto os estudos permitem falar em causalidade?

A resposta atual é mais cuidadosa:

existe uma associação consistente entre adversidade infantil e TPB, mas os dados disponíveis não permitem reduzir o desenvolvimento do transtorno a uma única experiência, como o abuso sexual infantil.

Então, por que existe uma associação entre adversidade infantil e TPB?

Essa é uma pergunta muito mais interessante do que simplesmente perguntar se o abuso “causa” o borderline.

O desenvolvimento de um transtorno de personalidade é complexo e envolve múltiplos fatores. Na perspectiva de Linehan, o TPB é compreendido a partir de um modelo biossocial, no qual vulnerabilidades individuais, especialmente relacionadas à regulação emocional interagem continuamente com o ambiente.

Nesse sentido, experiências adversas durante o desenvolvimento podem fazer parte da trajetória de algumas pessoas com TPB. Entretanto, não existe apenas um caminho para o desenvolvimento do transtorno. Duas pessoas podem receber o mesmo diagnóstico e ter histórias de desenvolvimento completamente diferentes.

Uma pode ter vivenciado abuso sexual infantil.

Outra pode ter crescido em um ambiente marcado principalmente por invalidação emocional.

Outra pode apresentar uma combinação de vulnerabilidades biológicas, dificuldades relacionais e experiências ambientais adversas.

Por isso, não devemos procurar uma única experiência responsável por explicar todo o transtorno.

Nem todas as pessoas que sofreram abuso sexual desenvolvem TPB

Esse é um dos pontos mais importantes para evitar interpretações equivocadas.

Milhares de pessoas sofrem experiências de violência sexual durante a infância e a adolescência. Muitas apresentam consequências psicológicas importantes, mas não desenvolvem TPB. Algumas podem desenvolver TEPT. Outras podem apresentar depressão, ansiedade, transtornos relacionados ao uso de substâncias ou outras dificuldades psicológicas.

Algumas podem apresentar sofrimento significativo sem preencher critérios diagnósticos para um transtorno específico.

Portanto, o abuso sexual infantil não pode ser considerado um marcador específico do borderline.

E nem todas as pessoas com TPB sofreram abuso sexual

O caminho inverso também é verdadeiro. Embora estudos encontrem taxas elevadas de relatos de abuso infantil em amostras de pessoas com TPB, não é correto pressupor que toda pessoa com TPB tenha sofrido abuso sexual, abuso físico ou negligência traumática grave.

Linehan chama atenção para esse cuidado em seu manual. Ao discutir a história de pacientes em tratamento, ela observa que muitas podem apresentar experiências de abuso ou negligência, mas ressalta que os profissionais não devem pressupor que todas as pacientes borderline tenham necessariamente uma história de abuso físico ou sexual grave (Linehan, 1993, p. 153).

Essa observação continua sendo clinicamente importante.

Investigar a história de trauma é diferente de presumir a existência de trauma.

Um profissional pode perguntar sobre experiências adversas na infância de maneira cuidadosa e não sugestiva, permitindo que a própria pessoa relate sua história.

Isso é muito diferente de interpretar automaticamente determinadas características do TPB como evidência de que um abuso ocorreu.

O abuso sexual infantil também aparece associado a outros transtornos

Outro argumento importante contra uma relação causal específica entre abuso sexual infantil e TPB é que experiências de abuso na infância estão associadas a diferentes formas de psicopatologia.

A literatura também encontrou associações entre experiências adversas na infância e outros transtornos de personalidade, incluindo o transtorno de personalidade antissocial, além de transtornos depressivos, ansiosos, relacionados ao trauma e ao uso de substâncias.

Isso significa que o abuso sexual infantil pode representar um fator de risco transdiagnóstico, isto é, uma experiência associada a diferentes possibilidades de sofrimento psicológico.

Portanto, não seria adequado utilizar a presença de abuso sexual infantil como explicação específica para o desenvolvimento do TPB.

A pergunta mais adequada passa a ser:

Quais fatores fazem com que uma determinada pessoa, diante de determinadas experiências adversas, desenvolva determinado padrão de sofrimento psicológico?

Essa pergunta é muito mais compatível com a complexidade do desenvolvimento humano.

O abuso sexual pode ser um fator de risco?

Sim.

Essa é provavelmente uma das formas mais cuidadosas de descrever a relação.

Podemos considerar o abuso sexual infantil e outras experiências adversas como fatores de risco associados ao desenvolvimento de diferentes problemas psicológicos, incluindo características e sintomas relacionados ao TPB.

Mas um fator de risco não é um destino.

Ter um fator de risco aumenta uma probabilidade; não determina um resultado.

É semelhante ao que ocorre em outras áreas da medicina e da psicologia: possuir determinado fator associado a uma condição não significa que todas as pessoas expostas desenvolverão aquela condição.

Por isso, a formulação:

“O abuso sexual infantil é um fator de risco associado ao TPB”

é cientificamente muito mais adequada do que:

“O abuso sexual infantil causa TPB.”

E o que acontece com as consequências do abuso?

Na página 154 de seu manual, Linehan também apresenta, com base no trabalho de Briere (1989), diversas possíveis sequelas associadas ao abuso sexual na infância (Briere, 1989, citado por Linehan, 1993, p. 154).

Entre elas estão:

• memórias intrusivas e pesadelos;

• sintomas dissociativos;

• dificuldades de sono e concentração;

• culpa e vergonha;

• autoinvalidação;

• desamparo e desesperança;

• desconfiança interpessoal;

• ansiedade e hipervigilância;

• dificuldades nos relacionamentos;

• depressão;

• retraimento;

• percepção persistente de perigo;

• autoimagem negativa;

• dificuldades de enfrentamento e esquiva.

  
  

É importante observar, porém, que essas consequências não são exclusivas do TPB.

Algumas delas também aparecem em pessoas com TEPT e outras condições relacionadas ao trauma.

Da mesma forma, a presença de uma dessas características não permite concluir que uma pessoa tenha sofrido abuso sexual na infância.

Essa é uma distinção essencial para a prática clínica.

Abuso, trauma e diagnóstico não são sinônimos

Precisamos separar três conceitos:

experiência traumática, consequências psicológicas do trauma e diagnóstico psiquiátrico.

Uma pessoa pode sofrer uma experiência traumática sem desenvolver TEPT.

Pode desenvolver sintomas relacionados ao trauma sem preencher critérios para TEPT.

Pode apresentar TEPT sem TPB.

Pode apresentar TPB sem histórico de abuso sexual.

E pode apresentar simultaneamente TPB e um transtorno relacionado ao trauma.

Portanto, não devemos transformar uma experiência de vida em um diagnóstico.

Da mesma forma, não devemos utilizar um diagnóstico para presumir uma história de vida que a pessoa não relatou.

O risco de uma explicação simplista

Existe um problema quando começamos a explicar o TPB exclusivamente pelo trauma.

Se afirmarmos que “borderline é consequência de abuso sexual infantil”, acabamos ignorando pessoas com TPB que não apresentam essa história. Também corremos o risco de ignorar outros fatores envolvidos no desenvolvimento do transtorno.

Por outro lado, negar a importância das experiências traumáticas também seria inadequado. A literatura demonstra que existe uma associação relevante entre adversidade infantil e TPB.

O desafio científico está justamente em sustentar essas duas ideias simultaneamente:

o trauma pode ser muito importante, mas não explica sozinho o desenvolvimento do TPB.

Essa é uma posição mais complexa, mas também mais compatível com as evidências disponíveis.

Então, o abuso sexual na infância causa TPB?

A resposta mais adequada, com base no conhecimento científico disponível, é:

Não podemos afirmar que o abuso sexual na infância ou na adolescência, isoladamente, cause o Transtorno de Personalidade Borderline.

O que podemos afirmar é que existe uma associação consistente entre experiências adversas na infância e o TPB, e que pessoas com TPB apresentam, em diferentes amostras clínicas, taxas elevadas de relatos de abuso infantil.

O abuso sexual infantil pode atuar como um importante fator de risco, entre outros fatores individuais e ambientais, mas não como um determinismo causal.

Isso significa que:

nem toda pessoa que sofreu abuso sexual desenvolverá TPB;

nem toda pessoa com TPB sofreu abuso sexual;

e a presença de abuso sexual infantil não é suficiente para explicar, por si só, o desenvolvimento do transtorno.

O desenvolvimento do TPB é multifatorial e precisa ser compreendido considerando a interação entre vulnerabilidades individuais, processos de aprendizagem, relações interpessoais e contexto ambiental.

Uma última reflexão

Quando uma pessoa com TPB relata ter sofrido abuso sexual na infância, essa experiência merece ser escutada com seriedade, respeito e cuidado. Mas escutar não significa reduzir toda a pessoa àquilo que aconteceu com ela.

Da mesma forma, quando uma pessoa com TPB não relata uma história de abuso, isso não invalida seu sofrimento nem significa que sua história seja menos complexa.

A ciência nos convida a evitar respostas fáceis para fenômenos complexos.

O abuso sexual infantil é uma experiência potencialmente devastadora e está associado a diferentes consequências psicológicas. O TPB, por sua vez, é um transtorno complexo, cujo desenvolvimento não pode ser reduzido a uma única causa.

Portanto, talvez a pergunta não deva ser apenas:

“O abuso sexual causa borderline?”

E sim:

“Como diferentes vulnerabilidades e experiências ao longo do desenvolvimento interagem para produzir os padrões de sofrimento que observamos no TPB?”

Essa é uma pergunta mais difícil.

Mas também é uma pergunta cientificamente mais adequada

No próximo artigo

Se o abuso sexual infantil não é uma explicação causal suficiente para o TPB, então surge uma segunda questão fundamental:

Qual é o papel do trauma na apresentação clínica do TPB? E onde entram a DBT e os protocolos focados em trauma quando trauma e TPB coexistem?

Esse será o tema do próximo artigo da série da DBT Paraná.

Referências

Kleindienst, N., Vonderlin, R., Bohus, M., & Lis, S. (2021). Adversidade na infância e transtorno de personalidade borderline. Análises que complementam a meta-análise de Porter et al. (2020). Acta Psychiatrica Scandinavica , 143 (2), 183. doi. 10.1111/acps.13256

Linehan, M. M. (1993). Cognitive-behavioral treatment of borderline personality disorder. Guilford Press.

Porter, C., Palmier‐Claus, J., Branitsky, A., Mansell, W., Warwick, H., & Varese, F. (2020). Childhood adversity and borderline personality disorder: a meta‐analysis. Acta Psychiatrica Scandinavica, 141(1), 6-20.

Soloff, P. H., Feske, U., & Fabio, A. (2008). Mediators of the relationship between childhood sexual abuse and suicidal behavior in borderline personality disorder. Journal of Personality Disorders, 22(3), 221–232.

Westbrook, J., & Berenbaum, H. (2017). Emotional awareness moderates the relationship between childhood abuse and borderline personality disorder symptom factors. Journal of Clinical Psychology, 73(7), 910–921.

Yuan, Y., Lee, H., Eack, S. M., & Newhill, C. E. (2023). A systematic review of the association between early childhood trauma and borderline personality disorder. Journal of personality disorders, 37(1), 16-35.

Fonte citada por Linehan:

Briere, J. (1989). Therapy for adults molested as children. Springer Publishing Company.