O que causa o Transtorno de Personalidade Borderline?

Uma das perguntas que mais recebo, tanto de pessoas que chegam à DBT Paraná quanto durante palestras e eventos científicos, é: "Dra., o que causa o Transtorno de Personalidade Borderline?"

Essa é uma dúvida extremamente comum e compreensível, especialmente fora do meio acadêmico, o que torna fundamental esclarecer esse tema à luz das melhores evidências científicas disponíveis.

Ao contrário de muitas doenças infecciosas ou microbiológicas, nas quais é possível identificar um agente etiológico específico, os transtornos de personalidade, assim como a maioria das condições em saúde mental, não possuem uma causa única e linear. O conhecimento científico atual compreende o Transtorno de Personalidade Borderline (TPB) como uma condição de etiologia multifatorial.

Em outras palavras, não existe um único evento ou uma única experiência capaz de explicar, isoladamente, o desenvolvimento do transtorno. As evidências indicam que diferentes fatores de vulnerabilidade interagem com experiências ambientais ao longo do desenvolvimento, aumentando a probabilidade de manifestação do TPB. Entretanto, nenhum desses fatores, isoladamente, é considerado suficiente ou necessário para determinar seu surgimento.

Entre os modelos teóricos disponíveis, o mais influente e amplamente utilizado para compreender a etiologia do Transtorno de Personalidade Borderline é o Modelo Biossocial, proposto pela Dra. Marsha M. Linehan (1993). Segundo esse modelo, o TPB emerge da interação contínua entre uma vulnerabilidade emocional de base biológica e um ambiente invalidante durante o desenvolvimento. Essa combinação favorece dificuldades persistentes na regulação emocional, na organização do comportamento, na qualidade das relações interpessoais e no controle de impulsos.

É importante destacar que a Teoria Biossocial não atribui a responsabilidade do desenvolvimento do transtorno a um único fator, tampouco à família ou aos cuidadores. Em vez disso, propõe um modelo transacional, no qual características individuais e experiências ambientais influenciam-se mutuamente ao longo do tempo, contribuindo para o desenvolvimento e a manutenção dos padrões observados no TPB.

Nas últimas décadas, os avanços na pesquisa têm ampliado significativamente a compreensão sobre a etiologia do Transtorno de Personalidade Borderline (TPB). Embora o Modelo Biossocial, proposto por Linehan, permaneça como o principal modelo conceitual que fundamenta a Terapia Comportamental Dialética (DBT), as evidências científicas contemporâneas indicam que o desenvolvimento do TPB decorre de uma etiologia complexa e multifatorial. Nesse contexto, fatores genéticos, neurobiológicos, epigenéticos, temperamentais, psicológicos, ambientais e desenvolvimentais interagem de forma dinâmica e transacional ao longo do desenvolvimento, influenciando a vulnerabilidade para o transtorno e sua expressão clínica (American Psychiatric Association [APA], 2022; Bohus et al., 2021; Gunderson et al., 2018).

Essa perspectiva contemporânea não substitui o Modelo Biossocial; ao contrário, fortalece-o ao demonstrar que a vulnerabilidade biológica descrita por Linehan pode ser compreendida, atualmente, à luz das evidências provenientes da genética, da neurociência e das ciências do desenvolvimento (Bohus et al., 2021).

Vulnerabilidade Emocional Biológica

A vulnerabilidade emocional refere-se a características temperamentais que tornam algumas pessoas mais suscetíveis a responder de forma intensa aos estímulos emocionais. Segundo Linehan (1993), essa vulnerabilidade é caracterizada por três componentes principais:

• elevada sensibilidade aos estímulos emocionais;

• respostas emocionais intensas;

• retorno lento ao nível basal após a ativação emocional.

  
  

Essas características, por si só, não constituem um transtorno mental. Muitas pessoas apresentam elevada sensibilidade emocional sem desenvolver psicopatologia. Entretanto, quando essa vulnerabilidade ocorre em conjunto com experiências ambientais persistentemente invalidantes, aumenta o risco de desenvolvimento de padrões duradouros de desregulação emocional (Linehan, 1993; APA, 2022).

Estudos em neurociência têm demonstrado que indivíduos com TPB frequentemente apresentam alterações no processamento emocional, na reatividade a estímulos afetivos e nos circuitos neurais relacionados à regulação das emoções. Essas alterações refletem uma interação complexa entre predisposição biológica e experiências ambientais ao longo do desenvolvimento, e não uma causa única ou isolada (Bohus et al., 2021; Gunderson et al., 2018).

Ambiente Invalidante

O ambiente invalidante corresponde a um contexto em que as experiências internas da criança são frequentemente desconsideradas, minimizadas, criticadas, punidas ou interpretadas como inadequadas. Nesses ambientes, emoções, pensamentos e percepções deixam de ser reconhecidos ou compreendidos de forma consistente, dificultando o desenvolvimento de habilidades eficazes para identificar, compreender e regular as próprias emoções (Linehan, 1993).

É importante destacar que um ambiente invalidante não é necessariamente um ambiente abusivo. A invalidação pode ocorrer mesmo em famílias amorosas e bem-intencionadas, quando existe um descompasso entre a elevada sensibilidade emocional da criança e a forma como o ambiente responde às suas necessidades emocionais. Da mesma forma, experiências de negligência, abuso, violência, bullying ou outras adversidades podem representar formas importantes de invalidação e aumentar o risco para o desenvolvimento do transtorno (Linehan, 1993; Bohus et al., 2021).

Exemplos de respostas invalidantes incluem:

• minimizar ou desqualificar as emoções da criança;

• punir ou criticar manifestações emocionais;

• negar ou distorcer suas experiências subjetivas;

• responder de maneira inconsistente às suas necessidades emocionais;

• exigir que a criança "pare de sentir" ou "não faça drama", em vez de ajudá-la a compreender e regular suas emoções.

  
  

Segundo o Modelo Biossocial, a interação contínua entre vulnerabilidade emocional e ambiente invalidante favorece o desenvolvimento de estratégias desadaptativas para lidar com emoções intensas. Ao longo do tempo, esse processo pode contribuir para a manutenção de padrões persistentes de desregulação emocional, impulsividade, instabilidade nos relacionamentos, alterações na autoimagem e sofrimento psicológico característicos do TPB (Linehan, 1993).

Vale destacar que a etiologia do Transtorno de Personalidade Borderline (TPB) constitui um processo complexo e multifatorial, no qual fatores biológicos e ambientais interagem continuamente desde os primeiros anos do desenvolvimento, influenciando a trajetória do funcionamento emocional, cognitivo, comportamental e interpessoal do indivíduo (American Psychiatric Association [APA], 2022; Bohus et al., 2021; Gunderson et al., 2018).

Borderline Tem Tratamento?

Sim!

Durante muitos anos, acreditou-se que o Transtorno de Personalidade Borderline (TPB) era uma condição crônica, de difícil tratamento e com prognóstico desfavorável. Entretanto, esse entendimento foi substancialmente modificado nas últimas décadas por estudos longitudinais e revisões sistemáticas que demonstram que muitas pessoas apresentam melhora clínica significativa ao longo do tempo, especialmente quando recebem tratamento especializado (Gunderson et al., 2018; Bohus et al., 2021).

As pesquisas indicam que:

• uma parcela significativa das pessoas com TPB deixa de preencher os critérios diagnósticos ao longo dos anos;

• a impulsividade tende a diminuir progressivamente com a idade;

• a intensidade da desregulação emocional costuma reduzir com o tratamento e o desenvolvimento de novas habilidades;

• os relacionamentos interpessoais tendem a tornar-se mais estáveis;

• a qualidade de vida pode melhorar de forma significativa quando o tratamento é mantido (Biskin, 2015; Gunderson et al., 2018; Bohus et al., 2021).

É importante destacar que as taxas de remissão variam entre os estudos, refletindo diferenças nas populações avaliadas, nos critérios utilizados para definir remissão e no tempo de acompanhamento. Uma revisão metanalítica recente encontrou uma taxa média de remissão diagnóstica de aproximadamente 60%, enquanto estudos longitudinais com seguimento prolongado demonstram taxas ainda mais elevadas em determinadas amostras (Bohus et al., 2021; Zanarini et al., 2012).

Além disso, remissão diagnóstica não significa necessariamente recuperação completa do funcionamento psicossocial. Embora muitas pessoas deixem de preencher os critérios para o diagnóstico de TPB, dificuldades relacionadas ao trabalho, aos estudos, aos relacionamentos interpessoais e à qualidade de vida podem persistir e variar consideravelmente entre os indivíduos. Por esse motivo, o objetivo do tratamento não é apenas reduzir sintomas, mas promover uma vida mais estável, funcional e satisfatória (Bohus et al., 2021; Gunderson et al., 2018).

Bohus e colaboradores (2021) ressaltam que a maioria das pessoas pode aprender estratégias mais eficazes para regular emoções, enfrentar situações difíceis e construir uma vida significativa. Essa perspectiva está em consonância com um dos princípios centrais da Terapia Comportamental Dialética (DBT): pessoas com TPB podem desenvolver habilidades que lhes permitam construir uma vida que vale a pena ser vivida.

Receber um diagnóstico de TPB não significa estar condenado ao sofrimento permanente. Com tratamento baseado em evidências, comprometimento e acompanhamento especializado, é possível reduzir significativamente os sintomas, desenvolver habilidades de regulação emocional, melhorar os relacionamentos interpessoais e ampliar a qualidade de vida.

Quais são os tratamentos com maior evidência científica?

É comum que muitas pessoas procurem atendimento acreditando que o tratamento do Transtorno de Personalidade Borderline (TPB) se baseia, principalmente, no uso de medicamentos. Entretanto, essa é uma percepção que não encontra respaldo nas evidências científicas atuais.

Até o momento, não existem medicamentos aprovados especificamente para o tratamento dos sintomas centrais do TPB. Os psicofármacos podem ser utilizados como tratamento adjuvante, principalmente quando há comorbidades psiquiátricas como transtornos de ansiedade, transtornos depressivos, transtorno bipolar ou transtornos relacionados ao uso de substâncias, ou para o manejo criterioso de sintomas-alvo específicos, sempre após uma avaliação clínica individualizada. Contudo, eles não tratam a desregulação emocional, os padrões interpessoais disfuncionais ou as demais características nucleares do transtorno.

Por esse motivo, as principais diretrizes internacionais recomendam que a psicoterapia especializada seja o tratamento de primeira linha para o Transtorno de Personalidade Borderline. Entre as intervenções com maior suporte empírico destacam-se a Terapia Comportamental Dialética (DBT), a Terapia Baseada em Mentalização (MBT), a Terapia Focada na Transferência (TFP), General Psychiatric Management (GPM) e a Terapia do Esquema (Schema Therapy), todas desenvolvidas especificamente para essa população e respaldadas por estudos clínicos controlados (American Psychiatric Association [APA], 2022; National Institute for Health and Care Excellence [NICE], 2024).

Entre essas abordagens, a Terapia Comportamental Dialética (DBT) permanece como uma das psicoterapias mais amplamente estudadas e com maior suporte empírico para o tratamento do TPB. Ensaios clínicos randomizados e revisões sistemáticas demonstram que a DBT está associada à redução de:

• comportamento suicida;

• comportamento autolesivo;

• internações psiquiátricas;

• impulsividade;

• desregulação emocional;

• abandono precoce do tratamento (Linehan et al., 2006; Linehan, 2015; Bohus et al., 2021).

  
  

É importante destacar que as evidências científicas que estabeleceram a eficácia da DBT foram produzidas utilizando um programa estruturado de tratamento, e não apenas psicoterapia individual. O modelo originalmente desenvolvido por Linehan integra quatro componentes fundamentais que atuam de forma complementar:

• terapia individual;

• treinamento de habilidades em grupo;

• coaching telefônico entre sessões;

• equipe de consulta para terapeutas.

A integração desses componentes constitui uma das características centrais da DBT e está diretamente relacionada aos resultados observados nos estudos clínicos que fundamentam sua eficácia (Linehan, 1993; Linehan, 2015; Linehan et al., 2006).

O Que a Ciência Chama de DBT?

Um aspecto frequentemente pouco discutido no Brasil é que as pesquisas que validaram a DBT como tratamento padrão-ouro para o Transtorno de Personalidade Borderline (TPB) não foram realizadas utilizando apenas técnicas em psicoterapia individual, como frequentemente temos visto no cenário nacional.

O modelo original desenvolvido por Marsha Linehan é um programa de tratamento estruturado, composto por quatro elementos integrados e interdependentes:

1. Psicoterapia Individual

Encontros semanais estruturados, focados na formulação comportamental dos problemas, identificação de comportamentos-alvo e construção de uma vida que valha a pena ser vivida. Na DBT, a terapia individual tem como funções principais a redução de comportamentos de risco, a aplicação da hierarquia de alvos clínicos, a análise em cadeia dos episódios problemáticos e a generalização das habilidades aprendidas para o contexto da vida diária.

2. Treinamento de Habilidades em Grupo

Modalidade estruturada de ensino sistemático de habilidades psicológicas, considerada um dos componentes centrais da DBT.

As habilidades são organizadas em quatro módulos:

• Mindfulness;

• Regulação emocional;

• Tolerância ao mal-estar;

• Efetividade interpessoal.

  
  

O objetivo é promover repertório comportamental mais flexível, ampliando a capacidade de resposta adaptativa diante de situações emocionalmente intensas.

3. Coaching Entre Sessões

Suporte clínico breve fora do consultório (via telefone ou mensagens, conforme o contrato terapêutico), com foco na aplicação das habilidades em contextos reais de crise.

Sua função principal é ajudar o paciente a generalizar o uso das habilidades aprendidas em grupo para situações do dia a dia, especialmente em momentos de alta ativação emocional, reduzindo comportamentos impulsivos e reforçando alternativas mais eficazes.

4. Equipe de Consulta para Terapeutas

A equipe de consulta é um dos componentes centrais da DBT Compreensiva e ocupa um papel fundamental na sustentação do trabalho clínico. Marsha Linehan a descreveu como “a terapia para o terapeuta”, destacando sua função na redução da sobrecarga profissional, no aprimoramento da tomada de decisão clínica e na manutenção da fidelidade ao tratamento.

Embora amplamente reconhecida na literatura internacional, sua implementação ainda representa um desafio para muitos serviços, em razão das exigências de treinamento, tempo, coordenação entre profissionais e estrutura clínica previstas no modelo original.

Particularmente em contextos de maior complexidade, a presença de uma equipe de consulta oferece um importante espaço de apoio aos terapeutas, favorecendo intervenções mais consistentes, continuidade do cuidado e maior aderência aos princípios da DBT.

Por Que Isso Importa Para Quem Busca Tratamento?

Pessoas com Transtorno de Personalidade Borderline frequentemente convivem com desafios significativos, como:

• Crises emocionais intensas;

• Comportamentos suicidas e episódios de autolesão;

• Histórico de rupturas terapêuticas;

• Sensibilidade ao abandono e dificuldades interpessoais persistentes.

  
  

Essas características tornam especialmente relevante a existência de tratamentos estruturados, equipes capacitadas e supervisão contínua. Diversos estudos que investigaram a eficácia da DBT avaliaram programas compostos por múltiplos componentes integrados, incluindo psicoterapia individual, treinamento de habilidades, coaching telefônico e equipe de consulta entre terapeutas.

Isso não significa que intervenções inspiradas na DBT não possam ser úteis em diferentes contextos clínicos. Pelo contrário, muitas estratégias desenvolvidas pela abordagem têm demonstrado grande valor para uma ampla variedade de demandas em saúde mental. Entretanto, quando o objetivo é o tratamento do Transtorno de Personalidade Borderline, especialmente em apresentações associadas a comportamento suicida, autolesão ou recorrentes crises emocionais, as diretrizes internacionais recomendam a implementação da DBT em seu formato compreensivo, conforme originalmente desenvolvido e validado.

Um Desafio na Implementação da DBT

A Terapia Comportamental Dialética foi concebida como um modelo estruturado, baseado em equipe e composto por elementos interdependentes. Sua implementação completa requer formação especializada, supervisão contínua e uma organização clínica capaz de sustentar os diferentes modos de tratamento ao longo do tempo.

Por essa razão, muitos profissionais incorporam princípios e estratégias da DBT à sua prática clínica individual, frequentemente obtendo resultados relevantes para diferentes populações e objetivos terapêuticos. Ao mesmo tempo, é importante distinguir essas intervenções do modelo conhecido como DBT Compreensiva (Comprehensive DBT).

O programa abrangente desenvolvido por Marsha Linehan é aquele investigado nos principais ensaios clínicos voltados ao Transtorno de Personalidade Borderline. Compreender essa distinção permite que pacientes e familiares façam escolhas mais informadas sobre o cuidado que procuram, conhecendo a estrutura do serviço, o programa de tratamento oferecido e o nível de formação da equipe responsável.

Mais do que identificar qual abordagem está sendo utilizada, trata-se de compreender quais recursos estão disponíveis para sustentar o tratamento ao longo do tempo, especialmente em momentos de maior vulnerabilidade emocional.

Uma Mensagem de Esperança

Receber o diagnóstico de Transtorno de Personalidade Borderline pode despertar medo, dúvidas ou, para muitas pessoas, um profundo sentimento de alívio ao finalmente encontrar uma explicação para experiências que pareciam difíceis de compreender. Independentemente da reação inicial, existe uma mensagem importante: esse diagnóstico não define quem você é, nem determina os limites da vida que você pode construir.

Na Dialectical Behavior Therapy, a recuperação não é entendida como a ausência de sofrimento. Emoções intensas fazem parte da experiência humana. O objetivo do tratamento é ajudar as pessoas a desenvolverem recursos para atravessar essas experiências com mais segurança, flexibilidade e efetividade.

Recuperar-se em DBT significa aprender habilidades que permitem enfrentar crises, reduzir comportamentos impulsivos, compreender melhor os próprios estados emocionais e construir relações mais estáveis e satisfatórias. Significa, também, desenvolver uma vida que valha a pena ser vivida expressão frequentemente utilizada por Marsha Linehan para descrever o propósito último do tratamento.

A DBT é sustentada por um princípio essencial: aceitação e mudança podem coexistir. É possível reconhecer a profundidade do sofrimento e, simultaneamente, acreditar na capacidade humana de transformação. É possível validar a própria história e, ao mesmo tempo, construir novos caminhos.

Ao redor do mundo, milhares de pessoas têm aprendido essas habilidades e reconstruído suas trajetórias com maior estabilidade emocional, autonomia e sentido de vida. Esse processo não é imediato, mas é possível. E, talvez o mais importante: ele não precisa ser percorrido sozinho.

No DBT Paraná, nosso compromisso é contribuir para que cada vez mais pessoas tenham acesso a tratamentos estruturados, transparentes e alinhados às melhores evidências científicas disponíveis. Atuamos tanto na assistência clínica quanto na formação de profissionais, com foco na implementação ética e responsável da DBT, conforme descrita na literatura internacional. Acreditamos que tratamento de qualidade não é improviso, é estrutura, compromisso e ciência aplicada com responsabilidade.

Referências

American Psychiatric Association. (2022). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed., text rev.; DSM-5-TR). American Psychiatric Association Publishing.

Biskin, R. S. (2015). The Lifetime Course of Borderline Personality Disorder. The Canadian Journal of Psychiatry. (Uma excelente revisão sobre prognóstico.) 

Bohus, M., Stoffers-Winterling, J., Sharp, C., Krause-Utz, A., Schmahl, C., Lieb, K., & Herpertz, S. C. (2021). Borderline personality disorder. The Lancet, 398(10310), 1528–1540. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(21)00476-1

Gunderson, J. G., Herpertz, S. C., Skodol, A. E., Torgersen, S., & Zanarini, M. C. (2018). Borderline personality disorder. Nature Reviews Disease Primers, 4, Article 18029. https://doi.org/10.1038/nrdp.2018.29

Linehan, M. M. (1993). Cognitive-behavioral treatment of borderline personality disorder. Guilford Press.

Linehan, M. M. (2015). DBT Skills Training Manual (2nd ed.). Guilford Press. 

Zanarini, M. C., et al. (2012). Longitudinal Course of Borderline Psychopathology: 16-Year Prospective Follow-up Study. (Evidências robustas sobre remissão e prognóstico.)